各位朋友大家晚上好,又到了特训课的时间。今天我和大家探讨的题目是腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症是我日常门诊、住院部、手术接触最多的一个毛病,也是我最熟悉的最拿手的一个毛病,今天和大家一起学习。在2008年我们刚刚独立分出脊柱外科的时候,我成为一名(正式的)脊柱外科医生,有一次去门诊,我发现我(自己)腰痛的不得了。我想:哎呀,这下糟糕了,我这个脊柱外科医生还没做,这个腰椎间盘可能就突出了。因为痛得很厉害,坐着痛站着痛,走路也痛,变换体位也痛,所以这个腰痛有时候还是非常让人困扰的。同时也是大家日常生活中常会碰到的。我赶紧去拍了一张磁共振看了看,所有腰椎间盘都还不错,从磁共振看T1相,T2相(这是磁共振的显像方式,比较专业,可以不关注。审校者注)均没有明显的突出,也没有神经的压迫,这下我放心了。我这不是腰间盘突出症,而是可能由于近期工作太累引起的腰肌劳损。那我怎么办呢?我赶紧把我家里所有的床都换成了硬板床。经过两周休息,明显得到好转,以后我相信了,我房子装修后,家里都装硬板床,这样对我们全家人的腰都有好处。大家可能在日常生活中都会碰到自己或者是亲戚朋友、或者他人出现了腰部疼痛或者是腿上疼痛,或者听说过腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症的基本病因,是由于腰椎间盘的退变引起的。说起来可笑,我经常在门诊,有些人说我这个年纪轻轻,我才四五十岁,为什么会腰椎间盘突出呢?我会告诉病人,一个人的一生啊,实际上从十八岁时候就开始出现了持续的退变,不管你承不承认,不管你用了什么化妆品,使你显得面孔很娇嫩,但是实际上来讲人已经从十八岁开始逐渐出现了退变。腰椎间盘退变以后,由于力学、生物化学、年龄、自身免疫、遗传易感因素等等,可以引起腰椎间盘突出症,当然这个机制就比较复杂了。常常有腰痛的病人来了以后一查是腰椎间盘突出,他就会问医生:“我为什么会腰椎间盘突出了?人家好好的,平时也没有什么坏习惯,我也没有搬重东西,人家腰椎间盘为什么就不突出呢?”这个原因很复杂,由于自身的遗传因素有些一家人都是椎间盘突出;有些人先天发育异常,腰骶部发育异常;有些人是职业习惯不好,比如说司机、厨师、体力劳动者,这个都是腰椎间盘突出症的易感职业。除此之外,女性在怀孕期间也会容易出现腰椎间盘突出。今天下午我们一个护士长,也给我打电话,询问我关于腰椎间盘突出症的问题。她生小孩,刚刚两个月发现腰痛伴腿部疼痛,疼痛的非常厉害,实在是吃不消。然后就到医院做了个磁共振,一看不得了,是腰骶巨大的椎间盘突出。根据这个影像学及症状,我告诉她这实际上已经达到了手术的标准。但是因为她现在在喂奶,所以我告诉她,你尽量保守治疗,卧床休息。然而她卧床休息后仍然没有好转,继而需要服药,但是服药又会影响哺乳,所以我们也非常苦恼,在寻找对于孕妇哺乳影响最小的药物。最后我们还是选择了散利痛加入生理盐水静脉注射,试试看是不是能缓解。然后再通过一段时间休息,大概两三天以后,当药物代谢都完了再重新哺乳,这样可能对小孩的影响会比较小。如果这样还不行,那她只好接受微创手术治疗。我们这边是针对大家的特训课程,所以高深的理论我就不多讲。做为普通人或患者,如何去自我评估,判断自己是不是腰椎间盘突出,或者我是否得了腰椎间盘突出症,这是我们需要探讨的要点。那么下面和大家一起讲述一下腰椎间盘突出症及常见的一些表现。腰椎间盘突出症最多发生的部位,大家看一看就会发现,我们临床最多见的是在腰4/5和腰5/骶1之间,也就是腰椎第4节和第5节之间有一个椎间盘这个叫腰4/5。腰椎第5节和骶椎第1节之间椎间盘叫腰5/骶1。这两个节段是最容易出现椎间盘突出的,占到了我们所有椎间盘突出症的95%。如果说一个病人来了,他出现了腰骶部或臀后部、大腿的后外侧、小腿的外侧、足跟、足背这些地方的疼痛。而这些疼痛又是放射性的神经根性痛,那就需要引起重视了。什么叫神经根性痛呢?往往会表现为,疼痛就像抽筋一样,从腰里面一直抽到大腿后外侧,小腿外侧;有些人主诉像过电一样,一下子就从上面麻到下面去。如果膝关节伸直然后你抬他的脚,一抬就痛的不得了,这时候呢,我们通常怀疑是腰椎间盘突出引起了相应神经根的受累。这时为了缓解疼痛,病人往往会去弯腰,屈髋,屈膝。怎么样叫弯腰屈膝屈髋位呢?你去看这个病人会发现,他会找到一个比较舒适的体位,也就是人弓起来,团缩在一起,像个虾一样,蜷缩在那里。这时候你会看到他是这种体位,是因为这种体位使得坐骨神经张力减小了,从而减轻了疼痛。我之前讲过一个例子,是一个23岁左右的男孩。他表现为一侧的髋关节屈曲着,不能走路,骨盆倾斜,但他也不痛,持续两个月了。他到当地一家医院就诊后,给他做了下肢牵引。所谓下肢牵引就是弄个牵引带,希望把屈曲的脚拉直,以得到改善。但是拉了两周,病情一点都没有得到缓解,于是到我这里来看病。可是我们也从来没看见过这种症状,病人为什么会好好的就是髋关节曲着伸不直?我们给他做了一个腰椎、骨盆、膝关节、髋关节的核磁共振,主要是为了排除是不是真正的有髋关节和膝关节的毛病,还是有腰椎的问题。最后发现髋关节和膝关节都没有问题,恰恰是腰椎有一个腰4/5椎间盘突出。他这个症状是不是就是腰4/5椎间盘突出引起的呢?我们也不敢确定,后来我跟他手术(前)谈话后,将他推进手术室,在手术室我们没有急于给他动手术,而是先做了一个相应节段的注射治疗,我们叫神经根阻滞,就是在相应节段给他注射一些药水。神经根阻滞后,发现这个病人很怪,腿竟然能伸直了,像正常人一样。这时候我们就很明确了,他就是由于腰椎间盘突出症所引起的畸形。我给他做了一个微创椎间盘镜下腰椎间盘髓核摘除术(MED:microendoscopicdiscectomy)。这个手术很简单,也很微创,手术做好以后第一天他就可以起来,像正常人一样。一个月后他恢复的非常好,他当时患病期间,女朋友差点也要闹分手。手术做好以后小伙子恢复了帅气的模样,走路正常了,女朋友也没离他而去。他们非常开心,因为终于一块石头落地了。腰椎间盘突出症的病人,行走的时候可能会有困难,特别是走远路不行,走长了以后就不舒服,但是有些人能骑自行车,因为骑自行车时他就属于一个腰椎向前屈,屈膝屈髋的动作,恰恰就是一个坐骨神经松弛的位置,他可能就会不痛。有些病人主诉是肢体的麻木,有些病人主诉是肢体的酸胀,都可以。还有一部分病人会出现相应的肌肉的麻痹,这类相对比较严重。通常腰4/5椎间盘突出引起肌麻痹会导致腰5神经根支配的肌肉瘫痪,而出现足下垂,这个就比较糟糕了。患者足下垂后走路会出现跨域步态,就这个腿要抬的很高,否则会绊脚,因为脚背抬不起来,临床上还是比较多见。有些病人如果发现的比较早,大脚趾翘不起来,或者没有力气,赶紧到医院来看,发现的及时,然后通过微创或开放手术,把髓核压迫的神经根松解了,很快这个神经的功能就能恢复,大脚趾就可以翘起来了。有些人一直迟疑不绝,经过很长一段时间保守治疗,没有好转才到这边来动手术。术后发现即使是解除了神经根的压迫,后来也没有得到理想的恢复,而且还逐渐出现了肌萎缩,下肢变细,足背不能翘起来,这是大家需要注意的。如果说自己或者是周围的人有出现脚的力气明显的减小,这时候要非常慎重,要及时去就医。如果说你是医务工作者,碰到这样情况要提醒病人及时的去看,及时的解除压迫,告诉他越早越好,晚了以后可能就不一定能救得过来。这个成功的例子我们也很多,不理想的例子也有。当然腰5/骶1椎间盘突出引起骶1神经受累,他会出现非常严重的肌力减退,也就小腿三头肌肌力的减退,表现为就是患者脚尖垫起来,脚后跟抬起来的时候比较困难。有些老年病人还会出现间歇性跛行,什么叫间歇性跛行呢?就说病人行走的时候,随着距离的增加而出现了腰背痛,或者一侧的下肢放射性疼痛或麻木加重,行走距离短的也就走几步,多的大概几百米。行走以后他必须蹲下来,或者坐着休息一段时间症状可以缓解。然后再次行走时,症状又出现,这个叫间歇性跛行。这个道理在于椎间盘组织突出以后压迫神经根,使得椎管的容积减小,神经根会出现水肿,行走的时候静脉的扩张,加重了对神经根的压迫,引起缺氧从而出现这种症状。这在老人中比较多见,大家仔细去问,问题显而易见。还有一种比较特殊的情况,也是以前和大家反复强调的,叫马尾综合症。这在临床上是一种比较紧急的情况,通常这种病人是由于中央型的腰椎间盘突出引起的。所以有中央型腰椎间盘突出的病人我们会告诉他:“如果没有什么症状,你可以不去管它。但是一旦有症状,要及时的注意。”病人可以出现一会儿这个左脚疼,一会儿右脚疼,这是中央型椎间盘突出的特点。有些病人会在一次劳动、突然用力搬重物或用大手法进行扳正(推拿)的时候,突然引起出现了肢体的疼痛、不能行走或者大小便地方出现问题。我曾经有一个病人就是这样的。因为他椎间盘突出的非常大,他到一个地方去进行手法的整复,这个手法可能还是比较厉害的,一整以后就出现了瘫痪,而且出现了大小便失禁。这就是出现了马尾综合症,后来就是两家搞矛盾,造成了不必要的纠纷。当然这个病人也后悔终身,虽然进行了手术,但是仍然没有解决他的问题。所以如果有腰椎间盘突出症,出现了会阴部就是大小便这个地方的麻木、排便功能的障碍,比如说我好像这个解小便的时候没有力气,或者有时候不能控制,或者大便不是很顺畅,这时候应该注意,需要排除出现马尾综合症的可能性。我们有不下10例的病人,是由于发现及时,当机立断,及时(手术)把他整个椎管减压打开。引起马尾综合症的髓核突出是非常大的,而且椎管内压迫非常厉害。这时候我们把后侧的椎板整个打开,然后彻底的解压把髓核都拿出来,及时的进行救治。这个病人没有酿成悲剧,恢复的非常好,跟正常人一样。也有不下10例的病人,由于就诊的比较晚,最后遗留下了或多或少的遗憾。还有一种椎间盘突出是属于高位的椎间盘突出,他的表现是病人会出现大腿前侧的麻木、无力;或者是走路容易打软腿;或者从大腿的后外上方向前内下方这样放射性疼痛。这时候我们要想到,高位椎间盘突出的可能性。有个试验来验证这个猜想,我们叫股神经牵拉试验——让病人保持俯卧位,你去牵他的腿,也就是膝关节弯起来,把小腿往上往背侧拉,使他的髋关节往后伸。这时候大腿前侧的疼痛更加明显,这就是股神经牵拉试验阳性的表现。这个试验可以简单的判断是否有高位的椎间盘突出。如果说出现了股神经牵拉试验阳性(等腰椎间盘突出的症状和体征)以后,该如何诊断呢?第一推荐的是X光片。从X光片上可以大致了解这个病人有什么问题。我经常跟病人打比方说,这个X光片就像是个世界地图,你能够了解这个世界上到底亚洲在哪里,非洲在哪里,美洲在哪里,并且能看清楚问题大约出在什么地方。比如说腰5/骶1椎间盘突出,这个病人很可能就会出现腰5/骶1椎间隙高度下降,这是在X光片上就能看出来的。所以第一推荐应是腰椎正侧位的X光片。第二是核磁共振。因为磁共振在看软组织损伤上面是比较好的,在诊断椎间盘突出中有着不可替代的作用。第三是CT,它能够帮助我们看到椎间盘突出的位置是否有椎间盘的钙化。这些对于我们诊断都是非常重要的。当然诊断的事情还是交给我们医生来处理就可以了。那么如果不幸查出来有或多或少的椎间盘突出,我们应该怎样去自我预防与保健治疗呢?经常有病人拿着片子来给我看:“哎呀,医生我这个椎间盘膨出了,要不要紧。”我一看这个病人腰5/骶1椎间盘,跟其它的椎间盘不一样,在核磁共振T2相上面变黑了或者变灰了。这时候我会告诉患者这个是正常的一种退变,可能会有一点点膨出,如果病人症状不是非常明显,是没有关系的。大家自己去做一张磁共振,都有或多或少的退变,只要没有临床症状,实际上没有什么大的关系的,也不需要特殊的处理。还有一个观点大家要知道,椎间盘突出和椎间盘突出症不是一回事。有可能突出的很大,但是病人可能并没有明显的症状;也有可能突出的很小,但病人症状非常明显。这个在临床上比比皆是,到处能看得到。我们不是为了看片子而看片子,一定要根据病人的症状来进行相应的处理。如果诊断已经明确有腰椎间盘突出症,这时候治疗的首要的任务是什么?我觉得最重要的是卧硬板床休息。短短的六个字,卧硬板床休息。我所说的卧硬板床休息,我不知道是不是能够被大多数人认真体会。给大家举个例子。我有个朋友,腰椎间盘突出了,突出以后医生给他讲卧硬板床休息,他的理解就是睡在床上一点都不动,这样睡了两周,连大小便都不敢起来,侧身也尽量的少。最后睡了两周以后,比原来痛的还厉害。我仔细一问知道他这种情况以后,告诉他,所谓的卧硬板床休息并不是让你全天候24小时睡在床上不动,而是通过休息的办法减轻你椎间盘的压力,那么在床上可以适当的活动,锻炼腰背肌、活动四肢,不要让肌萎缩了,这个非常重要。因为有些病人非常小心,医生说卧床休息,他就躺着一动不动。这样你想想,一个好人让你睡三天,你是一个什么样的状态。这是大家一定要注意的。所谓的卧硬板床休息并不是让你一直睡在床上一点都不动,而是可以适当的活动。还有一定要睡板床,床要尽量的硬。当然你硬板床上面稍微垫一点的褥子都是可以的。我经常会碰到一些病人,说痛的厉害,我建议他回去睡一下板床。两周过后,复查时问我说药也吃了,痛也没缓解。我就问他床换过了没有。果然没换,因为他觉得这个不要紧。实际上,他把最重要的忘记了。睡硬板床对于腰部有支撑作用,使腰部免受压力之苦。他没有重视这个,国外或者宾馆里面那个床都非常软,睡起来是很舒服,但是睡的时间长了以后就并不是非常的好,这对腰是一个致命性的打击。这就像你偶尔在饭店吃顿饭,感觉很好。但让你每天在饭店吃饭的话可能对你的身体会有巨大的损害,那还不如每天在家里吃饭吃的舒服。另外一个就是功能锻炼。功能锻炼的主要目的是锻炼腰背肌的力量。如果腰背肌的力量比较强,对于你椎间盘保护作用就会比较强,不容易引起腰椎间盘的突出,也不容易引起经常腰痛的发作。对于腰背肌功能锻炼,最好的运动方式是什么呢?我经常推荐病人游泳。有些人经常跟我说,不会游泳。游泳不会你可以学啊,没有什么东西是学不会的,只要你毅力足够的强。我记得我三十岁的时候,当时不会游泳,人家就把我扔到水里面去,我后来学会了。现在我四十多岁,游的非常好,而且我每天去游。我每天通过游泳可以锻炼我的腰背肌,也可以让我的颈项肌得到锻炼。游泳的时候你头要抬起来,因为要呼吸,而且在水里面腰椎间盘又不吃力。第二种推荐的是拉单杠,你不需要在单杠上面像人家一样做引体向上(这主要是锻炼肱二头肌的力量)。(我们的目的)主要是通过牵引的办法,也就是靠自身体重的力量去牵引,使得椎间盘压力减轻,这也是一个好办法,对腰椎也非常有好处。第三个推荐的是挺腰倒走。挺腰锻炼腰背肌,倒走也是锻炼腰背肌的一种比较好的办法。但是有一点需要知道,倒走的时候千万当心不要摔伤。因为有些老年朋友就为了锻炼腰背肌,最后倒走一不注意摔倒了,弄成一个骨质疏松性骨折,雪上加霜。所以大家要注意,这是一个非常关键的一个地方。除此以外我们平时用的热敷、牵引、针灸、理疗、推拿都是比较好的办法,特别是对于比较轻的腰椎间盘突出的。比如说腰椎间盘轻度的突出,症状不是非常明显的,仅有一些腰骶部的酸痛,轻微的下肢的酸痛麻木,这些是可以运用这些保守的办法。但是对于腰椎间盘突出比较大,有可能会引起马尾综合症的这种一定要注意。不要盲目的进行大手法推拿牵引,最后导致不可挽回的后果,这个是一定要重视的。还有如果已经出现了神经受压引起的肌肉瘫痪症状,建议也不要再进行等待,要及时到正规医院就诊,寻找解除压迫的办法,尽快的使神经压迫得以解除,给神经功能的恢复创造良好的条件。也有些病人经常会问我:“赵医生我得了这个毛病要忌口吧?”病人很重视饮食上要注意的问题。对腰椎间盘突出症来讲,饮食上影响不是非常大,但是我们都规劝病人尽量不要抽烟,少喝酒。因为香烟里面的尼古丁可以引起血管的收缩,不利于椎间盘突出症的这种炎症反应的迅速好转。所以尽量的戒烟是比较好的。当然,如果症状比较重,影响了日常的工作、学习,影响了夜间的睡眠,这时候可以适当的用一些药物。药物最常用的当然是我们非甾体类的消炎镇痛药,包括我们的芬必得,扶他林,西乐葆,安康信等。这些药当然是我们比较常见的一种药物,他能够消炎镇痛。再一类就是一种肌松药,这可以让他肌肉得到放松,缓解他的肌肉痉挛,也可以起到一定的缓解疼痛的作用。对于有神经压迫的病人,有麻木的病人当然我们也可以运用一些神经营养的药物。比如说维生素B12,维生素B1,维生素B6等等一些药物进行治疗。当然对于疼痛比较剧烈的,运用上述药物仍然没有效果的,我们可以适当运用激素治疗。就像前面和大家讲的那个护士长的例子一样。可以适当的运用一些解痉镇痛的药。急性期的缓解神经水肿症状,希望病情得以改善。如果说运用上述保守治疗的办法仍然没有明显好转的话,我们当然也可以进行一些保守的神经阻滞的办法。也就是像刚才讲的一样,先注射地塞米松、甘露醇等药物,看他的缓解程度。如果还没有效果,大概有10%到20%的病人需要进行手术治疗。什么样的病人我们需要手术呢?病史超过了三个月到半年,保守治疗没有效果,或者虽然说保守治疗有效果但是经常发作疼痛比较重的这类人,可能是需要进行手术治疗。第二种就是病人首次疼痛就非常剧烈,难以活动及睡眠,被迫处于屈膝屈髋侧卧位,甚至跪位。有些病人会在半夜里痛的不行,求着医生,医生你赶紧给我看看,这种疼痛非常剧烈的病人,我们一定要进行手术治疗。出现神经根的麻痹或者马尾综合症,肯定是需要手术的。还有一种病人病史比较长,影响工作生活的中年病人也是需要手术的,有时候病史不典型,但是影像学上证实椎间盘对神经和脊髓压迫非常明显的有可能造成神经损伤加重的这种病人,也要和病人讲明情况,可能需要手术治疗。腰椎间盘突出症并伴有腰椎管狭窄,也就是说临床表现为间歇性跛行的一种病人,可能最终也还是需要进行手术治疗的。当然手术的方法有很多,我们目前比较主流的办法。微创方面的两种,一种叫椎间孔镜,一种叫椎间盘镜。在我们宁波六院手术做的都是非常多,技术也是非常成熟。孔镜我们有两种,一种从椎间孔入路,一种从椎板间入路,创伤都比较小的。椎间盘镜我们从07年开始做到现在。技术非常成熟,我们把髓核摘除以后如果有可能还应尽量的进行纤维环的缝合,把破口缝上,这效果相对来说是比较理想的。对于有些病人,是没有条件进行微创治疗的,那我们也可以开放手术下进行开窗,将髓核的摘除。又有一些病人腰痛非常明显,要进行重体力劳动的伴有腰椎不稳,终板炎的病人,我们可能会动员病人进行髓核摘除加上内固定融合的办法进行治疗,这个如果细究的话就比较深,我们就不进行过多的探讨。接下来就跟大家一起说一下术后如何进行保养,防止并发症,促进术后康复的问题。大家知道我们治病三分靠医,七分靠养。医生给做的手术再好,也不能够代替术后的保养,腰椎间盘突出症尤其如此。因为大家知道腰椎间盘突出症你得了,说明你有易感因素存在,不管是你职业也好,遗传因素也好,有先天性发育畸形也好,总之你容易得腰椎间盘突出。虽然这次把你的一个或两个椎间盘做好了,但是不等于说以后不会再出现问题。一般我们进行椎间孔镜和椎间盘镜手术的微创治疗单纯髓核摘除,据文献报道复发率在10%左右。在我们医院,相对来讲复发率,椎间盘镜低,椎间孔镜高,分别为2%~5%和8%左右。微创手术单纯髓核摘除,不管是椎间盘镜还是椎间孔镜我们做好手术以后,第一天就让病人起床进行(适当)活动(比如起床大小便,适度行走),在这时候希望你带个腰拖,进行保护。但是在国外他的保护措施就不是非常好,他有可能手术做好以后当天就让病人回去,回去以后有些人就上班。在中国我们还是比较保守,因为我们怕医疗风险,人的思想想法都没那么激进,对于复发比较害怕。所以我们还是建议按照国人的思想观念进行一定的休息,特别是术后一个月左右,希望以躺为主,希望椎间盘及纤维环得到一定的愈合,希望神经根水肿得到比较满意的消退,以后在走上工作的岗位比较好。在这期间,我们鼓励患者进行直腿抬高训练。直腿抬高以前和大家讲过了直腿抬高训练,也可以进行挺腹训练。有些病人如果平时锻炼的比较好,可以进行核心肌力训练,比如平板支撑,后期还可以进行“小燕飞”,这些运动锻炼腰背肌。具体的方法可以到赵刘军的好大夫网站上面查阅,我们专门有这些文章供大家去参考学习。一个月以后相对病人手术地方疤痕得到了愈合,神经根水肿得到了消退,病人的症状明显的出现了好转。这时候我们鼓励病人进一步加大活动量,可以去进行一些游泳锻炼、单杠的牵拉、倒退行走和挺腰活动。有些人上班工作不重,可以鼓励去上班工作。但是在工作过程中,要尽量避免久坐,或者你坐半个小时就起来活动一下,这个是非常重要的。不要搬重东西,尽量避免弯腰这些动作,可以通过屈膝屈髋的动作来代替弯腰的动作,以保护腰部免受伤害。可能有很多病人或者病人家属也可能会有很多这方面的问题,甚至作为大夫还不一定能考虑得清楚的问题,大家如有疑问可以到赵刘军好大夫的个人网站上去跟我交流。有很多病人也在手术以后,进行家庭医生的包月服务,在我看来也是蛮好的,因为他这上面有好多项目,病人可以随时和医生进行交流,也可以通电话,通过这种方式病人随时得到一些帮助,医生也不需要扰乱日常工作。我回来每天只要有空就会在个人网站上浏览,把一些信息都处理一下。这时候和大家交流,相对是比较顺畅的。因为有时候日常工作也比较忙,很难有时间和大家沟通。如果在网上大家留言,进行家庭医生的这种包月服务,就是比较好的一种交流形式。今天腰椎间盘突出症的内容特别是如何进行综合评估,如何进行简单的治疗康复、注意事项,和大家一起进行了学习,希望对大家有所帮助。好的,今天的讲课就到这里,谢谢!(审校:王雷宁赵刘军)
大家晚上好,今天我们讲的内容是特训课的第五节课,主要讲述是上肢的一些相关疾病的自我评估、诊断、预防、保健等一些内容。这部分内容,我想分为两个方面来讲。一个讲骨折方面的内容,另外一个讲关于软组织疾患的内容。大家都知道,运动系统上肢这一块,它就是包括了肩关节、肘关节、腕关节和手指间、手掌指关节,上一堂课已经和大家详细的介绍了关于颈肩痛方面一些肩关节的问题,已经比较详细,那么今天肩关节问题就不讲了。上肢的骨骼,包括了上臂的肱骨,前臂又有两块骨头,主要是桡骨和尺骨,腕骨总共有八块腕骨,分别是“大、小、头、钩”,“舟、月、三、豆”。那么舟、月、三、豆是近排腕骨,叫舟状骨、月骨、三角骨和豌豆骨,大、小、头、钩指的是大多角骨、小多角骨、头状骨和钩状骨,这是八块腕骨,手掌又包括了第一掌骨,第二、第三、第四、第五掌骨,再往上,拇指有两节指骨,其它的指骨都是有三节,这些上肢的骨,在受到创伤以后,比如说,遇到一起车祸,或者摔了一跤,可能会发生各个部位的骨折,我今天将用大概一半时间,讲述骨折方面的内容,当然骨折不可能面面俱到,我们重点就比较典型的常见的骨折和大家讲述一下,因为我们主要的问题放在自我评估和预防上面,所以我讲述的并不是非常严重的,而是说我们日常生活中常见的、可以简单做评估和处理的,和大家介绍一下。在上臂这里最容易发生的骨折,包括肱骨外科颈骨折、肱骨干骨折和肱骨髁上骨折。肱骨外科颈骨折,多数发生在老人,比如说,老人滑一跤以后,手撑地应力往上传导,导致了肩膀这地方疼痛,这时候,大家要想到这个骨折的可能性,要带老人马上去拍一张片子,看一看,是不是有这个地方的骨折?当然对于年轻人来讲,如果摔倒以后发现这个地方关节空虚,还应该想到肩关节脱位的可能性。肱骨干的骨折,遇到的暴力比较大,受到损伤的也比较多。当然有一些病人在轻微的暴力作用下就可以引起骨折,这时候我们应该想到病理性骨折的可能性。就是说由于这个骨头本身有病,造成了骨折。给大家举个例子,前一段时间有一个病人,大概就30多岁,两个小伙子在扳手腕,正用劲比较高兴的时候,一个人惨叫了一声,最后发现这个手上臂出现了一个畸形,多出一截这个样子,歪掉了,这时候大家想到骨折了,赶紧去拍了一张片子,发现这个人原来是肱骨干这个地方长了个囊肿,在扳手腕的时候一扳引起了这里的骨折。还有一种骨折,叫肱骨髁上骨折,髁上骨折最多见的是小孩子,比如说,放寒假、暑假时候,小孩在家里,这时候又没有什么课程,每天都在外面跑来跑去,这小孩都很顽皮,喜欢在单杠、双杠上面玩,一玩,从上面掉下来,手一撑地以后发现肘关节这个地方肿胀、畸形,这时候,我们应该赶紧把小孩带去拍个片子,多数会看到肱骨髁上骨折。那前臂桡尺骨的骨折,通常也是我们临床上比较多见的,它也是暴力引起的。还有一种比较特殊的骨折叫尺骨骨折,比如说两个人在打架的时候,有人一棒子打下来,你就用手去挡,挡的时候,就发现它通常会造成一个尺骨干的骨折,就单根的一个骨折,这样的一种暴力骨折,也是我们临床上常见的一种。还有在我们上次在骨质疏松性骨折这一节里面,跟大家提到了,老年人下雪天一滑倒,手一撑地,造成了桡骨末端的骨折,这种骨折我们叫Colles骨折,通常它会出现“枪刺刀样”或者“餐叉样”的畸形,这就是桡骨末端的常见骨折。还有一种也比较多见,年轻人打拳,一拳打下去之后,容易引起第五掌骨头的骨折,这个也是比较多见的一种——第五掌骨头的骨折。它临床表现是什么呢?就是小指这个对下来的骨头叫第五掌骨,一打以后出现弯曲畸形、疼痛,拍个片子看到这个地方有移位。治疗上,如果说移位比较明显,对位不是很好的话,需要手法复位,复位以后屈曲固定起来,位置复好拿石膏固定也可以,有些可能需要内固定手术治疗。还有就是再下面的,我们知道打篮球时,手指头伸出去以后,啪,篮球顶过来,没接着,砸手指头上这么顶了一下,手指头出现一节,好像有个畸形,这时候通常会出现脱位,特别是与指间关节的脱位。我们可以通过手法直接牵引复位,再加上固定的方法,治疗效果比较好。还有一种,我们可以用于自我评估的骨折和脱位的一个情况,常见于小孩子。大家知道小孩子,比如说大人领着小孩子,特别是三岁左右的小孩子他已经会走了,有时候走不稳要摔倒,大人猛一拉小孩就开始哭,这时肘关节这个地方不大会动,手抬不起来。这时候我们应该想到桡骨小头半脱位。作为我们专业医生来讲,一看到这个小孩(手)伸不起来,有牵拉史,我们通常可以用单手牵引旋转的办法,听到桡骨小头这个地方嗑嘣一声,就复位进去了,让小孩手举一下,马上就可以举起来。这是由于桡骨小头它发育还不完善,环状韧带这个地方发育不完善,所以容易引起脱位。作为家长来讲,应该重视的,带小孩出去玩啊,牵拉要重视,尽量注意能够不引起桡骨小头半脱位,那是最好。如果出现了不要惊慌,自己能复,那是最好,自己不会复呢?到医院里面去复位一下,这个也是非常简单的。刚才比较笼统的给大家介绍了一下常见的上肢骨关节骨折脱位的一些类型。我们如何去诊断和鉴辨?或者说自我评估呢?一个地方骨折以后,通常它会有畸形、反常活动,有些人甚至有骨擦音。当然,这几个是我们常见的骨折专有体征,也就是只要有一个,那就可以诊断是骨折。什么叫畸形呢?就是说跟正常的形状不一样,比如说我刚才举的例子,两个人扳手腕,一扳以后上臂这个地方明显的就出现一个畸形,这个畸形又反常活动,有本来不应该动的地方动了,那这就是反常活动。有时候可以听到里面磕磕骨头动(摩擦)的声音,叫骨擦音。再比如说,小孩子摔了一跤以后,你会发现肱骨的远端这个地方,也就是肘关节的上方这个地方,它可能有畸形,有明显的肿胀,有青紫,疼痛比较厉害。我们应该想到可能会骨折,应该及时到医院就诊,拍片来确诊。对于脱位来讲,我们讲它也有专有体征,就是(关节盂空虚;弹性固定;畸形)。关节盂空虚,就是本来关节这个地方,应该有个骨头的地方,看见它空虚了,这就是说明有脱位。比如说,有些习惯性的肩关节脱位,小伙子很开心这个手转来转去,一转不会动了,你看见他肩膀上,本来应该圆圆的(饱满的)这个地方却出现了关节盂的空虚,你一摸里面是空的;关节脱位的弹性固定,也就是关节固定在一个特殊的位置它不会动;还有一点就是畸形。这也是我们诊断关节脱位的专有体征,也就是(以上三者)只要有一个,你就可以诊断它为关节脱位。当然上肢的关节脱位,我们常见的肩关节脱位比较多,为什么呢?这个跟它生理解剖有关系。因为肩关节是属于上肢,上肢它的特点是运动要灵活,活动度大,它必然就会稳定性比较差。稳定性比较差,就容易脱位。比如说一个轻微的暴力以后,可以引起周围韧带松弛,出现肩关节脱位。大家要注意,这个肩关节活动不能过量,但是不能不活动,不活动以后它就会引起肩关节随后活动度比较差。比如说最后形成肩周炎。已经有肩关节脱位病史的人,一定要注意,再发肩关节脱位的可能性会加大。当然我们还有一部分暴力比较大的引起肘关节的脱位的也有,假如说我们诊断上肢骨折或者脱位诊断成立后呢,到医院我们医生会进行手法复位,石膏固定,后期再指导功能锻炼。也有些病人骨折比较严重,医生建议他那要接受手术,手术也是复位里面内固定,或者内固定结合外固定的方法,把骨折固定稳定,后期进行功能的锻炼。就这方面的内容,我想也利用几分钟时间和大家探讨一下。一个是石膏外固定的问题。比如说,我们讲最简单的,一个病人出现了桡骨末端的骨折,比如说Colles骨折,我们平常最简单的办法也是手法复位,石膏固定,那么可能在医院进行手法复位以后,我们用石膏固定上,经过拍片以后,看到骨折位置复的相对比较好。大家一定要知道,石膏固定(好以后)要注意观察血运,因为当时骨折以后,可能肿胀还并不是很明显。骨折以后肿胀(最厉害的)时期一般在第三天左右,这时候会出现张力性水泡。如果在石膏固定以后,再加上局部肿胀,就可能会造成相应部位的血管神经的压迫,这时候医生通常会跟病人讲,作为我们家属,要知道石膏打好以后,要有注意事项。如果说发现打好以后手指头明显的麻木,被动牵拉阳性(所谓被动牵拉阳性,也就是你手指头原来是弯着的,我把它拉直的时候疼痛得很厉害),这时候要注意,如果不及时处理的话,可能引起骨筋膜室综合征和后期的缺血挛缩,这个比较难处理,要及时到医院。或者自己把压迫的这个绷带包着石膏的地方要及时的松一松绑,松开以后它这个里面的张力会减少,对神经血管的压迫会减轻,这是我们应该注意的一个问题。另外一个问题呢,不管是我们进行了石膏外固定也好,或者是手术内固定也好,我们都要进行动静结合的功能锻炼。什么叫动静结合功能锻炼的方法呢?大家要知道,我们石膏固定或者内固定的办法,主要就是为了防止骨折或者脱位的地方,出现不稳定,最后出现骨折再移位,或者再脱位的情况,关节再脱位的情况,这个地方应该保持静止,也就是石膏固定或者内固定,一定要确切。但是,对于没有固定的地方,一定要注意进行适当的功能锻炼。还举刚才桡骨末端骨折的例子,骨折以后石膏外固定,是希望桡骨末端骨折的地方不移位,但是大家知道我们没有固定的掌指关节、手指关节,还有肘关节、肩关节,都是需要锻炼的,也就是说,我们每天至少要进行手关节的屈伸运动,肩关节的上举、外展、前后、伸展、旋转运动。有些人这方面非常不重视,以为医生讲石膏固定以后,就是我固定着,所有的地方都不要动,最后发现什么情况?我们出现了叫肩手综合征,什么叫肩手综合征?由于手骨头断掉了,石膏固定着,病人不敢动,时间一长,比如说超过两周、三周左右,你再去动这个肩关节,发现我这肩关节怎么举不起来?这是由于长期没有达到一定的功能锻炼,没有运动以后,最后导致了肩关节活动的障碍。就是下面还没治好,上面又出了问题,这是我们临床上经常碰到的。没有进行良好功能锻炼的人,常会出现的一些问题。当然我们这个功能锻炼有被动的,也有主动的功能锻炼。所谓被动的功能锻炼就是,我们固定了以后这个手指头让家人把你手指头曲起来,扳,曲起来,再扳,伸直,这个就是被动。所谓主动的就是自己去屈伸活动,当然,主动的功能锻炼更好。当然对于有些疾病,比如说医生特别交代的,也要进行被动功能锻炼。在功能锻炼的时候,为什么叫适当的功能锻炼呢?因为固定的时候,比如说我们骨折了,进行了内固定的治疗,内固定治疗这个牢固度和术后功能锻炼有关系。如果内固定非常可靠,手术以后,可以及时的进行强度比较大的功能锻炼,不至于引起内固定的位移。如果说内固定本身并不是很牢固,进行过大幅度的锻炼以后,可能导致内固定的松动和失败。这一定要跟你所就诊的手术医生进行良好的沟通,应该怎么样的锻炼?要得到医生相应的指导是最好的。对于骨折脱位的,就是外伤引起的这种上肢这一类的损伤呢,我们可以用活血化瘀的药物。当然,这类药物在我们各大药店都有销售,大家可以选择性的使用。当然也可以运用外敷的方法,前期还是建议要冷敷,或者有些也可以买冰袋,就是说骨折以后,骨折的局部,因为它肿胀比较明显,这时候应该冷敷比较多。两三周以后,这个时候来热敷,可以结合运用外用药膏的办法,那当然也有很多外用,涂的、喷的,这都可以用。目前还有比石膏更好的一些方便的、轻便的支具固定,或者带有关节活动的这种支具的运用,这也是非常好的。我们有些时候可以辅助用一些能够结合进行病人功能锻炼的辅助器械,我想可以提高病人功能锻炼的效率。接下来,我们介绍一下上肢的软组织疾患方面的一些内容,当然,我(只能)比较简单的和大家介绍几种常见的疾病。上肢(的支配神经),大家知道,从臂丛发出来,就像古树的这个根,从臂丛出来以后,主要在上肢支配的神经里面,有五大神经,最常见的正中神经、尺神经、桡神经,当然还有腋神经和肌皮神经,这是五大运动神经,对上肢影响比较大。软组织损伤疾患里面有很多疾患与这些神经,或者他们支配的一些其他的神经有关系。比如说,胸廓出口综合征,实际上是一种非常复杂的一种疾病。它就是胸廓出口这个地方,由于臂丛神经受到压迫,当然它里面有很多可以由于颈肋、斜角肌肥大等引起,总之把臂丛(和锁骨下动、静脉等结构)压住以后,导致上肢组织的麻木、疼痛、无力,卡压神经的症状。那么这个叫TOS(thoracicoutletsyndrome),即胸廓出口综合征,这是由多根神经被压住,也就是臂丛神经这里被压住以后的一种疾患。如果说在肘关节这个地方,大家知道,肘后侧有个叫肘管,这个又叫尺神经管,尺神经管里面走的就是尺神经,这时候如果说,我们肘关节的疾病引起尺神经沟这个地方出现一些问题,尺神经会受到卡压,它的表现就是这个患者出现前臂内侧麻木,小指和部分环指的麻木,这时候应该想到尺神经卡压在肘管这个地方,卡压造成神经的损伤、功能的障碍。这时候可能医生会建议你做尺神经的前置手术,就把尺神经就从这个管里面往前引,使得它这个尺神经的压迫得到解除。桡神经最容易受伤,比如说在上臂上面,肱骨上面有个肱骨的桡神经沟,桡神经这个地方很容易受到损伤。桡神经受到损伤以后,就会出现什么样的症状呢?最多见的是腕关节的背伸不行。腕关节背伸不起来,这时候要想到桡神经卡压的可能性。比如说给大家举个例子,一个人喝酒喝醉了,他这个上臂压迫着,因为它自己没醒不知道,这时候神经卡压以后就会引起这种疾病。正中神经的卡压,多数见于我们叫腕管综合征,腕管综合征是一种什么样的疾病呢?它就是在这个腕关节地方,如果一个病人讲,他手指头,拇指、食指和中指,手指的掌侧麻木、疼痛,这时候应该想到腕管综合征的可能性。多数见于腕关节活动比较多的病人,比如说,经常洗衣服,经常要腕关节这个地方按什么东西,有些服装厂的工人,很容易出现腕管综合征。我们的手掌腕部,掌侧地方有个腕管。腕管它上面有腕横韧带,把正中神经、还有好多肌腱卡压在这里。当腕管地方出现腕管内容积增加,这时候会出现正中神经卡压,这种症状叫腕管综合征。腕管综合征多数见于双侧发病,它是周围神经卡压综合征中最常见的一种。刚才我说管腔容积增加,比如说腕管内的腱鞘囊肿,腕管内上了一个神经鞘瘤或者脂肪瘤,或者血肿机化,都可以引起。当然,如果管腔本身变小了,比如说,这个腕横韧带这里受到伤害,这地方形成疤痕;或者说,你这个地方桡骨末端骨折了;或者是腕骨这几块骨头有骨折、有增生;这时候使得管腔减小,或者是外源性的这种压迫,都可能会引起腕管综合症。女性多见,尤其是中年女性,双侧发病的可以高达至30%。这时候你拿手到这个手腕的掌侧正中神经经过的地方去敲击,可以出现Tinel征阳性,我们医学上Tinel征阳性,这就是你敲它,它会发现手麻、痛,如果做个肌电图,能够发现这个地方出现问题。出现腕管综合症如果比较轻的话,我们可以通过外敷,减少它的腕部这种活动,有些可以进行腕管内的一些注射,消除腕管内的炎症。对于腕管内相应的有些病变,比如说囊肿、脂肪瘤,这些可能需要手术进行切除。对于腕管压迫比较明显,以上这些办法没有效果的,我们也可以把腕管打开,把上面的腕横韧带切开,解压,这样的话,使正中神经压迫受到解除,就以得到缓解。现在由于腕关节镜的出现,腕管综合症治疗的相对就更方便,切口也比较小,创伤也比较小,恢复时间短,疗效也比较确切。刚才和大家介绍的,是上肢周围神经卡压的一些比较常见的疾病。另外在上肢我们还有两种比较常见的疾病,第一种,叫网球肘,对我们来讲,自我诊断,预防保健治疗和自我评估应该问题不是很大。之所以叫“网球肘”,是因为打网球的人很容易出现,比如说打网球的人,他每天拿着网球拍要进行扣杀,扣杀的时候你看他这个动作,就是需要我们进行肘关节的旋转,和(腕关节)往下面压这个动作,这个动作对于肱骨外上髁部位附着的伸肌总腱产生长期的刺激和压迫,可以引起慢性的损伤。除了打网球的人,(还有些人)比如说打羽毛球的、打乒乓球的,当然有些家庭妇女,钳工、瓦工,通常有这个动作的人,就使得前臂一定要去进行旋转,各种旋转动作的人很容易得“网球肘”。它临床表现有哪些呢?有些人拧毛巾都不能拧,就是它不能旋转,然后呢你去摸,他肘关节的外上方,我们叫肱骨外(上)髁,肱骨外上髁这个地方压痛非常明显,有固定的压痛点。它的治疗最有效的是限制用力握拳,限制伸腕,也就是把腕关节背伸起来这种动作,就是减少或者停止引起这个地方疼痛的动作。我们在临床上碰到很多,很多病人也在抱怨:“哎呀我没办法,要赚钱养家糊口,我只得每天去做这个事情”。所以有时候治疗比较困难(易复发):比如说,我们有一些封闭治疗,非常有效。你在这个痛点地方打一针封闭,它很快就好了,但是没过多久,它又复发了。为什么呢?平时职业特点没有改变,活动没有改变,所以它很快又复发了。当然我们只要了解了这个疾病的成因,对他治疗来讲就是非常好的。也就是你知道哪种问题引起了这个“网球肘”,你就会避免这些动作,经过一段时间(就会显效)。最有效的我们自己在家里面也可以有热敷,如果疼痛比较厉害的话,可以用内服药,如果是疼痛的实在厉害,我们也可以请专业人士进行一些治疗。通常来讲,都是可以得到明显的缓解,如果是你把这些诱因去除以后,那可以得到治愈的。还有一个疾病,就是“腱鞘炎”,也是比较常见的,比如说我们现在二胎比较多了,老人还要养小孩,他就要抱小孩。有些老人发现(养小孩)以后:唉呀,我这一段时间为什么手腕上方地方就是靠近桡侧这个地方,经常很痛,又说不出来到底是怎么痛,反正就是一用力就痛。这时候你去摸摸他的桡骨的靠外侧,也就是靠拇指这一侧的地方,有明显的固定压痛点,这个压痛点我们叫做桡骨茎突部位的压痛。这个部位是拇长展肌腱和拇长伸肌腱,在这个地方有一个鞘管,这肌腱经常在这里滑动,滑动以后,因为这个地方产生了慢性的炎症,所以造成了疼痛。是因为经常抱小孩,或者抱其他东西,也可能会引起这里疼痛。他提东西的时候就不行,然后握拳尺偏,这时候疼痛比较明显。就是手握着,然后手腕尺偏(向小指方向歪斜)的时候,疼痛就非常明显。治疗上,也是老套路。首先,最主要的是减少引起这种疼痛的一切活动,这个是最有效的。另外就是热敷,外用药膏。大家发现没有,我们讲了这么多疾病,外用的药膏,涂了药膏,热水敷或者外面贴的这个伤膏,在我们平时很有效的。所以我们家庭里面可以作为一种常备药,一旦发现这种毛病及时的进行干预治疗。那么还有一种常见的腱鞘炎,叫“弹响拇”或者“弹响指”。这个也是我们日常生活中见得比较多的,尤其是我们做活做得比较多的,手指上经常做活的人。比如说我们就经常碰到工人,比如说服装工人,他因为经常用手指头做精细活,屈曲伸展,屈曲伸展,他的屈指肌在腱鞘里面,活动相对比较多就产生炎症。它的临床表现呢,就是一种弹响。比如说这个手指头弯起来以后,它一下子伸不直,那么用劲伸,听见“咔啪”一声弹响一下,也就是在腱鞘炎症厚得有结的地方,通过腱鞘伸直了。(手指头)伸直以后又弯不下来,“嗑嘣”再弹响一下才弯下来。拇指也可以见到,手指也可以见到,所以叫做“弹响拇”或“弹响指”。治疗上呢,主要建议手指尽量少屈伸,少干活。如果是疼痛比较厉害,可以在腱鞘里面注射类固醇药物,比如说我们可以注射得宝松,可以注射醋酸泼尼松龙等等。要知道注射这些类固醇激素药物,一般不要太多,打个一次两次差不多了,如果打得太多了,可能会引起广泛的粘连。有些人,就打的很多,最后引起骨质疏松。如果说经过治疗没有好转,我们可以进行手术干预,把腱鞘打开,就可以获得比较良好的效果。还有大家也经常可以看到的,手背好好的长出了一个包,这个包也不痛不痒,有时候越长越大,但是就是不痛不痒,这叫腱鞘囊肿。有时候按一按,多按等腱鞘囊肿破掉了以后,那么它也可以就消失了。这是一个腱鞘上面的长出了一个囊肿,这个囊肿里面的东西就像果冻一样的,一般都是良性的。我们对这种情况就可以经常的挤压,用一个手在另外一个手上尽量挤压按摩,有时候会把它挤压按摩破掉,自己慢慢就好了。但是有些也会复发,就得手术治疗。我们以前手术治疗,也有复发的可能性,所以最好是能够经常经常按摩,如果把它按(摩)破以后,然后经常慢慢按(摩)的话,就会好起来,不容易复发。好的,今天我重点和大家讲述了上肢运动系统方面,常见疾患诊断、自我评估、预防、保健方面的一些内容。主要包括了两块,一个是骨折,另外一个说软组织的疾患。骨折重点讲述了上肢各种常见的骨折,比如肱骨外科颈骨折、肱骨髁上骨折、桡骨末端骨折。还有一些脱位,比如说肩关节脱位,桡骨小头半脱位,如何进行治疗?治疗上面我们应该注意哪些方面,特别是石膏固定以后,应该注意些什么方面?手术动后,应该注意适当的进行功能锻炼。对于上肢软组织慢性疾患来讲,我重点和大家讲述了周围神经卡压,包括腕管综合征的一些自我评估和治疗的办法。后面还和大家介绍了日常生活常见的网球肘、腱鞘炎和腱鞘囊肿等疾病,希望对大家有所帮助,今天的讲课就到这里,谢谢!(审校陈佳楠洪錦炯)
各位大家好,我们又见面了。今天我们讲的是,运动系统特训课里面的第六课,关于下肢的一些问题。下肢的运动系统的疾病有非常多,我考虑了一下,如何能够把思路理得比较清爽一点?有一个踏实的脉络呢?我们分为三个主要部分:第一部分,叫髋关节周围的下肢病变。第二部分,叫膝关节周围的病变。第三部分,叫踝关节周围的病变。按照部位来分疾病的话,大家比较好理解,也比较好记忆。我们先和大家一起探讨髋关节周围的一些运动系统疾病。当然最多见的髋关节损伤,下肢应该是髋部的骨折。(髋部骨折)最多见的是股骨颈骨折、股骨粗隆骨折,这部分内容介绍的应该是比较多。比如说一个老人,一不小心摔倒以后,走不动了,你看看它的下肢会发现,他这个下肢脚撇到外面去了,你叫他(受伤的)脚像好脚一样转过来,脚尖向上外,(他做这个动作)比较困难。这时候你应该想到,老人会不会是股骨颈骨折了,或者股骨粗隆骨折了?你可以让老人把腿伸直,然后在他的足跟部敲两下,病人痛得很厉害,这叫叩击痛阳性。如果再按压他的髋关节的前方,压痛比较明显,有可能是一个股骨颈或者是股骨粗隆的骨折。当然我们很难判断,他是股骨颈骨折呢?还是粗隆骨折呢?但是起码有一点,我们知道这个地方是骨折了,因为它符合了骨折的标准。大家知道有一个骨折的固有体征,叫畸形。股骨颈骨折和股骨粗隆骨折以后,多数会伴有畸形,叫外旋畸形。当然最常见的除了这几种以外,还有粗隆下骨折、股骨干骨折,这些骨折都是因为我们暴力损伤导致。一般股骨干骨折的时候,我们通常能够看见比较明显的畸形,这个地方一般不会被漏诊掉。我从医20年间,遇到一个病人倒蛮有趣的。这个病人当时是车祸伤,他有多发性骨折,当时他小腿骨折,有明显的畸形。拍了片子,另外一条小腿也骨折了,两条小腿都是骨折的。那很明显,拍了片子以后,送到病房里面去。过两天他说这个大腿上面痛,一拍片子,看是股骨骨折,这说明股骨骨折漏诊的也有。对于髋关节周围的骨折来讲,多数情况下,我们还是建议需要手术。当然,对于股骨粗隆骨折这种情况,因为它愈合比较容易,这个地方的血供比较丰富。所谓股骨粗隆,就是大家摸上去在屁股下面,外侧这个隆起的部分叫股骨粗隆,这个地方的血液比较丰富,一般骨折以后,它都可以愈合。所以我们过去的老方法,比如说没有很好的骨折的治疗手段的时候,就用牵引带或者是下肢皮牵引,或者是骨牵引,通过牵引的方法吊在那里,吊一段时间,它慢慢自己也会愈合。但是就现在医学理论上来讲,如果有条件,包括我们70岁、80岁,甚至90岁,90多岁的人,我们医院也进行骨折空心螺纹钉、髓内钉进行治疗,希望老人能够早期起床活动,避免引起其他的并发症,最后引起死亡率增高的这种情况。我们髋关节这个地方有个股骨头,股骨头是圆圆的,头下面这个地方叫股骨颈,股骨颈再下来,这个地方叫股骨粗隆。股骨颈按照它的部位进行骨折分类:可以分头下型、经颈型、和基底型。头下型,就是(圆圆)头下面的这个股骨颈骨折。经颈型,就是发生在(股骨颈)中间的骨折。基底型就是发生在股骨粗隆稍微上方一点的骨折。根据它发生的部位不一样,愈合是不一样的。越是往头侧,比如说股骨颈的头下型骨折,这个地方它血运比较差,所以即使做手术,做内固定,股骨头坏死的机率也是比较大的。当然,是不是坏死与骨折的类型有关,它的移位程度,它的角度,它的旋转,根据这些方式,能够提示它的愈后情况如何,这个我们不去过深的讲了。总之大家知道:股骨颈骨折以后,特别是年纪轻的人,大家一定要知道有股骨头坏死的可能性。股骨头坏死是比较糟糕的,当然我待会儿还会跟大家提到。所以股骨颈骨折内固定以后,希望患者不要过早的负重,因为过早负重以后容易引起股骨头坏死,塌陷,那么预后较差。当然对于一些老年病人,他已经65岁70岁了,股骨颈骨折以后,如果说愈合比较差,他股骨头坏死的机率非常高,可以直接做髋关节置换手术。我们也有很多病人股骨颈骨折以后,做了不锈钢螺丝钉固定,固定好以后,过了五年、十年,当然有些人不幸的半年、一年也有,发生股骨头坏死。有些人很幸运的,十年、二十年,还不错,但是后来,有些人又发生股骨头坏死、塌陷这种情况。除了刚才讲的股骨头坏死的一种类型以外,股骨头坏死也是大家经常听说到的,一种运动系统的常见疾病。它是由于不同原因破坏了股骨头的血液供应,所造成最终的结果。我们临床上还是比较多见。目前公认的,容易引起股骨头坏死的,有哪些类型呢?刚才和大家讲的,这种是比较多见的一种类型。也就是说,由于外伤引起的股骨颈骨折了,最后导致了股骨头的坏死。当然也有没有骨折的髋关节的创伤,比如说髋关节脱位,引起了股骨头血液循环的障碍(坏死的)。还有,髋关节的手术造成了股骨头的血运障碍,导致了股骨头的坏死,血液障碍以后,引起了骨头都坏死了,这也是一种情况。还有,就是我们平时应该非常重视的,在我们的日常生活中,要注意能够避免的。比如说,酒精中毒引起的股骨头坏死,我有一个朋友,他岳父长期喝酒,一天喝两斤小酒,经常喝得醉醺醺的。最近一段时间,说髋关节疼痛,走路不方便。拍片子一看我们发现股骨头坏死了。什么原因引起的?是酒精过量,引起的股骨头血运障碍,最终导致了股骨头坏死的情况,怎么办?我说没有办法,只好把这股骨头换掉,做一个髋关节的置换术。手术刚刚做好,效果是不错。反过来再讲了,我这个朋友一直在讲他的老岳父了,说您少喝点酒。如果平时没这种情况的话,您可能就不会被这个问题困扰。长期服用激素,也可以引起股骨头的坏死,比如说,皮肤病,长期需要服用激素,强的松、地塞米松长期服用以后,也可以引起股骨头的坏死。当然有些人是迫不得已,有些人是不知道,经常用激素,是危害比较大的。大家知道,在医学上,我们在用激素的时候要注意,不要给病人用过量的,能短期的用一下也是可以的,不要长期的用。还有潜水员容易得的有减压病。由于他长期的潜在下面,上来的时候,血液中释放的氮气在血管中引起栓塞,容易引起了股骨血运障碍,就容易引起股骨头坏死。另外一大类疾病叫先天性髋关节脱位。当然了有些人认为它是髋关节发育不良引起的,称为DDH,这都是一个意思,英文全称:DevelopmentalDysplasiaoftheHip。这种多数见于小孩子,非常小的小孩。女孩又比男孩多,原因至今还不是很清楚。但是发现北方地区比南方地区多,有些人认为小孩子刚出生以后,把小孩的两个脚过分的捆绑在一起,可能有一点关系。因为髋关节脱位,先天性髋关节脱位的小孩子,是因为股骨头从髋关节里面往外脱出引起的,你把他绑起来实际上并不好。我们希望髋屈曲起来往外展,让股骨头尽量对到髋关节里面,是一个比较好的办法。当然它也有分度,包括髋臼发育不良,髋关节半脱位和髋关节完全脱位。这种病理类型,我们不多讲了。那么如何进行评估?比如说,我们看到一个小孩子或新出生的婴儿,有些可能还没站起来走路,有些可能已经站起来走路了,那他都有些什么样的表现呢?如果说是一个新生儿,或者婴幼儿还没有站立起来,临床上叫站立前期,它的临床症状一般不是很明显。但是,如果说仔细观察,是能够看到,假如有一侧脱的,一侧是好的,这时候会发现小孩子怎么回事呢?他大腿后面,屁股和这腘窝,腘窝就是膝盖后面这个窝,皮肤皱褶了,是不对称的。通常是髋关节脱位的这一侧皮肤皱褶得比较厉害,因为他相当于是腿往上缩,所以皮肤皱褶就比较厉害,屁股上看起来好像两边不对称,这时候患儿家长,要非常重视,注意有没有髋关节的发育不良。当然我们现在经常筛查,在肚子里面就筛查,做B超,已经重视到这些问题。作为家长还是要非常仔细,因为这种问题还是比较多见。还有一种,你拉拉他的一侧不好的这个脚,会发现有弹响,就像这种嗑嘣嗑嘣,这么一响一响的这种情况叫弹响,有弹响感。这时候要怀疑是不是有先天性髋关节脱位。还有,把这个髋关节屈曲90度往外面展的时候,小孩子好像展不过去,两边不对称,一边能展过去,一边展不过去,这时候应该怀疑是不是有这个先天性髋关节脱位。检查也很简单,让小孩睡着,把他两个膝关节同时屈起来,两个脚平行放在检查台上,两个踝关节靠拢以后,发现两个膝不等高。这个临床上叫Allis征阳性。家长自己做也很简单:实际上是你把小孩的两个脚并拢,同样的两个脚放在台子上,发现一个膝关节高,一个膝关节低,就知道小孩不对头了,要进一步检查。如果是两侧都不是很好,诊断起来比较困难。如果小孩子已经会走路了,他走路姿势比较典型,会表现一种走路像鸭步一样,就是左摇右摆的这样,屁股扭得很厉害。这时候也要当心,是不是小孩会有先天性髋关节脱位?还有,把小孩的衣服裤子脱掉,让他单脚去站,你会发现,如果有病的这个小孩,他一只脚站起来,跟正常的小孩明显有不同,就是看起来非常不舒服这种感觉。先天性髋关节脱位,治疗越早越好。初期在零到六个月之内就发现了,就给他戴戴支具,特殊的这种支具戴戴,那他可能就会很好。因为他股骨头就要刺激髋关节发育,发育好以后,两脚相对正。如果要是晚了,比如1到3岁就要石膏固定,或者有些人要进行一些治疗。三岁以上可能要进行髋臼的截骨,现在有很多截骨的方法。当然,我们希望能够尽量的早发现,早诊断,早干预,效果又好。对小孩来讲是比较好的,对我们家庭是比较幸福的。刚才和大家探讨的是髋关节周围的运动系统的主要的一些疾患,当然不包括全部,我主要讲的是比较常见的一些疾患。接下来,我们一起来学习膝关节周围的一些病变。膝关节周围,先说骨折,膝关节周围主要包括了:股骨下端股骨髁的骨折、髌骨的骨折和胫骨上端胫骨平台的一些骨折。当然骨折的类型也有很多,我们这里就不细说了。对于膝关节周围的骨折,我们希望,凡涉及到关节的骨折,都能够解剖复位。通过手术的办法,不管是微创的也好,不微创的也好,希望把关节面尽量的恢复。当然胫骨平台有时候因为塌陷了,可能需要植骨,就是垫高他的平台,尽量恢复关节面的平衡,内固定,这样效果比较确定。如果说不是这样的话,可能会后期会引起骨关节炎,疼痛非常明显,以后给患者造成了非常大的损伤。在这里还要提一句的是,膝关节周围骨折,如果骨折比较重,可能会涉及到血管的受伤。因为后面腘窝这个地方主要是腘血管(腘动脉、腘静脉)的问题。我曾经碰到过一个病人,车祸伤,外伤比较厉害。他的股骨的下端涉及膝关节、髌骨、胫骨平台,都是严重的开放性骨折,把骨折都做好了,发现这个脚总是比较苍白,血运没有,后来及时转到我们这里。我们这一探查,发现腘动脉断裂了,赶紧进去修补,发现腘动脉其实里面有血栓形成,把这个血栓都取出来,然后动脉进行修补,最后这个肢体才得以保全。否则,如果延误治疗了,将要进行截肢,这个大家要注意。当然日常运动损伤最容易碰到的膝关节周围的损伤,不一定是骨折。比如说我们踢足球,可能急跑、急转、急停,这时候,你发现关节痛得很厉害。拍个片子倒没发现什么问题,等你运动的时候,膝关节很疼,而且有时候会出现里面有响声,特别是旋转的时候会有响声,这时候我们应该考虑到有半月板损伤的可能性。半月板是什么呢?它是膝关节里面的内外两块,像垫片一样的东西,我们叫半月板。半月板在我们的膝关节运动过程中起了很重要的作用,它可以吸收能量,可以减轻缓冲,它可以加强稳定性等等。半月板损伤如果是一般的,经过保守治疗,可能也会好转。但是如果半月板有破裂的,有撕裂的,撕裂比较严重的,影响关节活动的,疼痛比较明显的,可能有些人需要进行关节镜下面的半月板的部分切除手术,这个我们也是比较多见的。还有一些,比如说在运动的时候,或者是摔伤以后,发现这个膝关节内侧或者外侧有明显的压痛,这也是比较多见的一种类型。我们做个磁共振,你会发现会有内侧或者外侧副韧带的损伤。膝关节周围有很多韧带,具体也不去多讲了,韧带比较多。等膝关节作用某个部位的时候拉伤局部韧带,它也会引起膝关节侧副韧带的损伤。有时候会伴有或者不伴有半月板的损伤,甚至会伴有前交叉韧带或者后交叉韧带的损伤。在运动医学这个领域里面,这个问题非常多,作为我们来讲,要知道受伤以后,如果是疼痛比较明显,而拍片又没有发现有明显的骨折的时候,应该想到,这个膝关节可能会有内外侧副韧带的损伤,会有半月板的损伤,会有交叉韧带的损伤,可能需要做磁共振进一步检查,明确情况。一般情况下,如果能保守治疗,进行支具外固定,或者石膏外固定,那是最好的。如果不行,要到医院和医生协商进一步治疗的办法。当然,老年人还有几样毛病在膝关节周围是比较多见的。第一样,膝关节的骨关节炎。今天下午我在门诊的时候,就碰到这么一个病人。是70岁的一个老先生,来了以后,他就指指他右侧的膝关节。他说:“医生你看看,我右侧的这个膝关节靠里边,也就是内侧这个地方好像比较大,比左侧的大,而且痛得很厉害,两侧不一样”。我叫他去拍了一张片子,好的一个脚和坏的一个脚做一个比较,最后发现,这个坏的一个脚膝盖内侧的关节间隙已经没了。这是什么道理呢?由于长期的膝关节的退变,主要是软骨的退变以后,软骨完全磨损,里面软骨下骨完全是暴露出来。就是股骨远端和胫骨的上面,本来我们关节表面都有一层关节面,这关节面上的软骨已经都磨掉了,就骨头在骨头上面摩,那怎么会不痛呢?肯定疼痛,这个就是一种骨关节炎,我们在临床上叫OA,英文就是Osteoarthritis。当然,我们以后可能还会跟大家再深谈。通常遇到这种情况,像这个老爷子,可能要进行膝关节置换。当然有些人,就仅仅是个疼痛,不舒服,这个时候我们可以给这个病人吃一点药物。这个药物叫氨基葡萄糖,氨基葡萄糖有利于促进软骨的再生。或者也可以我们通俗的讲,给这个关节里面加点油。比如说我们一台机器,这里面油没了,油没了以后,这个转动就不是很灵活,我们给它加点油,这个名字叫透明质酸,或者我们临床上叫玻璃酸钠。打一点起润滑作用,对患者的疼痛会有减轻。当然我们还可以附带的口服一些非甾体类的药物,比如说西乐葆、安康信、扶他林、芬必得等等,这些非甾体类的药物,结合运用,可能有利于缓解病人的疼痛。还有一种髌骨软骨软化症。髌骨软骨因为慢性的损伤以后,导致软骨肿胀、碎裂、脱落。最后导致它和相应的股骨髁的软骨发生改变,形成了一个髌骨和股骨之间的髌骨关节的骨关节病,跟这个膝关节的骨关节炎一样,多数见于年纪轻的人,运动员就比较多。初期它表现在髌骨下面疼痛,开始训练的时候明显,活动一段时间又缓解,训练的过久又加重,休息以后又消失,随着时间的延长,疼痛时间就比较多了。以至于不能够蹲下来,上下楼梯感到困难,或者有时候甚至突然感觉打软腿,摔倒,这时侯髌骨周围有压痛,大家应该想到这叫髌骨软骨软化症。治疗上以非手术治疗为主,出现症状以后怎么办呢?膝关节先制动,假如说你运动量比较大,要制动膝关节。同时进行股四头肌的抗阻力锻炼,什么叫股四头肌的抗阻力锻炼?也就是腿抬高,膝关节伸直,人平卧,每天抬腿,我们建议一天抬腿最好是两百下。如果他空抬腿抬得非常好,在踝关节这个地方可以绑上沙袋或者米袋,先从半斤或者一斤开始。每天在继续锻炼,一直锻炼,希望把股四头肌肌力锻炼上来,他的膝关节的稳定性就相对比较可靠,疼痛就会减轻,摔倒的可能性相对来讲就减少了很多,这是治疗最根本的一种方法。当然了,我们还可以进行冷敷结合热敷,就是突然肿胀加剧的时候,应该冷敷,48小时以后改成热敷。我们可以服用氨基葡萄糖,以帮助软骨中的蛋白聚糖的合成,又可以止痛,又有利于软骨的修复。当然,也可以关节腔内注射玻璃酸钠,有利于改善症状。我们并不主张在关节内注射激素类药。如果说这方法还不奏效,有些人可能需要寻找医生进行进一步的治疗。有一些年纪轻的,还可以出现胫骨结节这个地方经常疼痛,特别是18岁以下,骨骼还没有完全融合的这种病人,可能会产生胫骨结节骨骺炎。可以用一些扶他林软膏或者膏剂或者贴剂,外敷的一些药物,外贴的一些伤膏,进行一定的止痛。其实随着时间的延长,到18岁(胫骨结节骨骺)长好以后问题就不是很大了,主要是骨骺没有愈合的关系。如果运动得太剧烈,由于髌韧带拉着胫骨结节这个地方,所以它会引起疼痛,这时要减少运动的量,可能相对比较好。接下来我们再花一点时间讲讲踝关节周围的损伤问题。首先也是讲骨折。踝关节周围的骨折主要包括了:胫骨干的骨折、胫骨下端的骨折、踝关节的骨折,再加上足部的足跗骨的骨折,还有足部的一些(其它)骨折。胫腓骨下端骨折主要(问题)是血运不是很好,容易引起骨不愈这种情况。有些治疗的不好,特别是开放性骨折,有些人可能会引起慢性骨髓炎。踝关节周围的骨折是比较多的。比如说胫骨下端的,我们有一种特殊的病名,叫皮隆骨折(Pilon),就是涉及踝关节的一个胫腓骨下端的骨折,有时候治疗起来非常困难,这个暴力损伤非常大,相对来讲是非常困难,这里我们跟大家提一下。跗骨骨折里面重点有一个距骨骨折,就像手腕部的舟骨骨折一样,很容易引起坏死,大家要知道这么个情况。足从解剖上来讲,有个足横弓、足纵弓,主要是要恢复它的足横弓和足纵弓,以维持将来脚的行走功能为重点,对于这些骨折,我们就不一一阐述了,它的治疗原则和治疗方法,跟我们其他的骨折没有什么两样。踝关节的扭伤在我们日常生活中多见,比如说,你走路下楼梯,不注意踩空一格,脚扭了,这个是我们在日常生活中经常碰到的。扭伤包括几种情况,一种最多见是脚踝往内翻,你会发现外侧肿胀。外侧就是外侧腓骨下面,下端这个地方会很疼,通常可以引起前距腓韧带、中距腓韧带和后距腓韧带的损伤。这时候你会发现这个地方压痛非常明显,拍片子虽然没什么问题,但是疼痛很明显。要知道这是韧带损伤,可以进行踝关节的外固定(护踝或是胶布或是石膏),限制行走,通常过个4到6周以后,它慢慢就长好了,问题不是很大。当然有些人,如果撕裂的不是很厉害,3周左右就会好。也有些人他是反方方向扭了一下,导致内侧,我们叫三角韧带扭伤,它前侧也有胫距前韧带和胫跟韧带,后面有个胫距后韧带,这都可以扭伤,踝关节骨折伴发有韧带扭伤的这种情况还是非常多。踝关节骨折这个在专业方面非常有意思,各种各样的踝关节骨折,怎么治疗呢?我们就讲最简单的,主要是固定,这里和大家强调的一点,既要固定又要运动,这个很要紧,什么意思呢?就是说,踝关节发生骨折,包括其他的全身骨折也是一样,要注意动静结合这个原则。比如说我们有个踝关节外伤或者骨折了,要进行石膏的固定,或者支具的固定,或者内固定方法,这固定并不是说就叫我们不要动,而是说限制你相应的关节的活动。对于没有固定的关节,还是要争取进行活动。而且下肢的活动跟上肢也不一样,下肢的活动强调不负重,也就是尽量的少下地行走,但是活动是可以的,这样的话,就得一个动静结合。如果是你一定要走,假如是一个脚受伤,我们可以扶拐,踝关节这个地方不要吃力,也是可以的,这样不负重的一种功能锻炼。大家一定要有这个概念。对于胫腓骨骨折来讲,大家也要知道胫腓骨特别是中上段地方,是涉及到膝关节下面的骨折,因为腓肠肌肌肉非常厚实。如果说撞伤以后肌肉也有损伤,一定不要忘记骨筋膜室综合征的可能性。踝关节周围还有一个比较常见的叫跟腱断裂。多见于30多岁,又非常喜欢运动的人。常发生于他刚刚去运动的时候,为什么呢?有一个叫运动记忆,以前一直以为他能够胜任,比如说弹跳非常高,篮球啪一打,转身跳个投篮,原来这个运动记忆还在,实际上身体因为长久的没有运动了,比如说跟腱力量没有得到很好的一个恢复锻炼,啪,跟腱断掉了。你会发现就是跟骨的上方,有个总腱叫跟腱,你按一按它本身有一定的张力,这时候你会发现空虚,你要想到跟腱断裂了,可以在上面压动,如果(跟腱走行处有)非常明显(的空虚感)的话,就怀疑是跟腱断裂,可以进行修复。当然修补以后运动要逐步进行,大家尤其要注意这些问题。特别是三四十岁的人,又非常喜欢运动,要非常注意跟腱断裂第一次以后,很容易再次断裂。再下面还有足的问题,足的问题也很多,大家一起分享一下。第一种叫踇外翻,就是踇趾向外面小趾这边翻过去,这个临床上很多见,多数见于女性。除了遗传因素以外,你去看看喜欢穿尖头高跟鞋,爱美的女性,尤其容易得这踇外翻。鞋子脱掉以后很难看,还容易脚底形成一个胼胝,或者有些人甚至溃烂。踇趾的内侧有时候还容易引起磨损,压痛非常明显,甚至有些溃烂。所以要告诫大家,少穿尖头高跟鞋,不要为了美就不顾脚了。当然出现了踇外翻,轻度的,如果穿鞋子平时注意了,那就会好多了。如果有些比较严重的,那么我们可以经过矫形、截骨的方法,获得一定的治疗。还有一个扁平足,在社会人群中还是比较多的。如果说,你发现在跑步的时候,或者是在弹跳的时候,通常脚很容易酸痛,比人家容易酸痛,然后把鞋子袜子脱掉以后,你再观察这个脚。一般脚的内侧,有个拱桥一样的结构,大部分人都是这样的。有些人脚的内侧是平的,我们叫扁平足。在我们日常人群中还是比较多见的。我高中时候有个女同学,跑步老跑不快,而且还很容易痛,鞋子脱下来一看,脚明显的跟我们长得不一样。她的脚长得有臃肿。内侧我们都有一个足弓一样,像拱桥一样。如果是你不像拱桥一样,跑步时候,它就容易痛。然后去看脚印,假如是在平地上踩下去以后,一般的人的脚印,应该是内侧这个地方基本上是空的。如果是扁平足的人踩下去,明显是一个平足影,就是比较大的一个脚印。如果比较轻的,可以穿相应的特制的鞋子,起到一定的矫形作用。如果比较重,也可以寻求手术的办法。我们也可以用药,内服、外敷都是办法。当然了,还有一种先天性的马蹄内翻足,就是脚长出来以后,明显的一看就看出来这个脚往里面翻,就像马的蹄子一样,跟我们正常的脚不一样,这个叫先天性马蹄内翻足。临床上来讲是也比较多见的。不过越发现的早的话,经过手法扳正,可能得到较好的矫正。如果是比较晚了,可能需要进行手术矫正。今天和大家一起阐述了下肢的一些运动系统相关的疾病,我们分了几大类:髋关节周围的、膝关节周围的、踝关节周围的一些疾病。当然了,这个是自我评估、自我预防保健这样一个特训的课程。下肢方面,我觉得还有一个非常重要的点跟大家强调一下,我不知道大家有没有发现过,在临床上经常会碰到,有些人膝关节痛,行走不好,上下楼梯也痛。我们在检查的时候,通常会发现,说你的脚细了,你发现没有,很多病人说不知道呀,然后一看,就发现脚细了。这里再教大家一个测量下肢肌萎缩的一个办法,我们通常在膝关节的髌骨来摸到髌骨的上缘,上缘的上方十公分左右,你拿个皮尺,你量一量大腿的周径,然后和对侧的大腿的周径进行比较。如果说膝关节有病变,或者有一些髋关节病变,长期不运动的话,就会发现这个患侧比健侧有明显的肌萎缩。有时候有些人可以多达五公分,甚至十公分,有些少的,可以达到一公分、两公分左右,有些人就非常明显,有些人不是很明显。大家如果学会了测量,就会在日常生活中观察到很多的东西,就是说,我这个下肢,到底运动功能怎么样?我到底是肌肉的锻炼各方面情况是怎么样?那么你有个初步的评估和判断。刚才和大家也介绍了股四头肌的功能锻炼的办法,股四头肌功能锻炼应该说,在下肢锻炼中,起到非常重要的作用,大家知道一个电线竿子如果要竖直、要稳,它周围绳索要拉得非常牢,如果绳索不牢,这个电线杆是竖不牢的。人也是一样,人的下肢,最重要的牵引力的地方,就是在股四头肌,就是大腿前侧这个肌肉,那么股四头肌我们叫股内侧肌、股外侧肌、股中间肌和股直肌,这四个肌肉叫股四头肌,起非常重要的作用。如果说我们出现一个相应的髋关节,或者特别是膝关节的问题的话,要进行股四头肌的锻炼。不管是你需要手术也好,保守治疗也好,进行股四头肌功能锻炼,对于疾病的康复,以后的行走都有非常大的好处,这个大家一定要知道。好的,今天的内容就和大家共同探讨到这里,谢谢大家,再见!(审校:陈佳楠李杰)
大家晚上好,又到了我们特训课程的时间了,非常开心和大家相会。今天我们一起探讨的题目也是我们临床上比较常见的一种类型,叫颈肩痛。颈肩痛和腰腿痛比起来,虽然是腰腿痛更常见,但也在临床上占疾病的10%左右。所谓颈肩痛,它并不是一种单纯的疾病的名称,它像腰腿痛一样,是一种症候群。它是发生在颈部和肩部周围的一些酸胀、疼痛、麻木等为临床表现的一类疾患。现在随着智能化兴起,每人一部手机,有些人甚至两部、三部,这都不为过。大家在购物、出行、日常的生活方方面面,都可能会用到手机,这也非常方便。比如说,我现在到饭店去吃饭,在网上一搜,哪家饭店评价好,我就去哪家,结账时支付宝一扫就可以。或者说我想要了解下最近国内外发生了什么大事情,我在手机上一浏览就非常清楚。可以说这些给我们带来方便的同时,也给我们带来了很多不便。由于长时间低头玩手机、看电脑、玩游戏,长时间低头就会造成颈肩痛。给大家举个例子,上一次我坐门诊,来了个二十三四岁左右的病人。他一进来就告诉我:“医生,我颈脖子后面很僵硬、很痛、酸胀。”我看他人长得修长,脖子很长,但是这个脖子不像是我们正常的脖子,有一个向前的很“优美”的弧线。她脖子变直了,一定程度上还有一点反曲,就像鹅的脖子一样。再摸一摸她的颈后部的肌肉,发现颈后部肌肉非常紧张,也就是说他的肌张力比较高。由于疼痛,他的肌肉保护性地在收缩,所以造成比较僵硬。我说:“你都最近干了点什么事情?”他说:“我没干什么事情,每天也就在学校里,上上网、打打电脑。”我说:“你一天上网看手机大概有多长时间呢?”他告诉我,一天大概十四五个小时都是这样的,有时候一上网,一打手机游戏,什么东西都忘记了。玩的时候不觉得酸,结束之后就开始感觉不对了。这就是一个非常明显的例子,由于长期的低头,或者长期的使颈部处于一个固定的姿势上面,最后导致了颈项肌肉的痉挛、疼痛。它的临床表现,除了我刚才讲的颈部僵硬,颈部变直,颈部反曲,疼痛还可以向肩背部放射,向肩背部放射的主要位置是在两侧肩胛骨。大家去摸,背后面有两块骨头,这两块骨头叫肩胛骨,肩胛骨的内侧缘,也就靠脊柱正中央的这个位置,会有放射性疼痛,有些人甚至有比较明显的固定性压痛。有些人,在颈脖子正中间有明显的压痛。根据它疼痛的部位不同,又会有各种各样的诊断。比如说,疼痛在颈背部正中偏下的位置,也就是说我们已经到胸椎正中这个地方,是棘上韧带。棘上韧带它有固定的压痛点,通常是在正中,你能摸到。有些人到了门诊以后,他会跟你讲:“医生,我这个地方像是骨头鼓出来一样痛,你不按它不痛,你一按,它就非常痛。”或者说:“低头时间比较长,那它就痛得比较厉害,这时候你去按压它,有明显的疼痛。”那么这个就叫棘上韧带炎,这是颈肩痛里面比较多见的一类。通常像这种情况,固定压痛点就是因为这个部位的一种慢性的劳损引起的。如果说是疼痛在肩胛骨的内侧缘两侧,往往是一种放射性的疼痛,是由于颈部神经受到一定的压迫以后,它支配的肩胛骨内侧地方,自然会引起一些疼痛,这是一些颈椎病的常见的疼痛部位。当然还有一些疼痛的部位,它会是在再往肩部这个地方,比如说我们知道有三角肌,三角肌上来这个地方,摸上去有骨头,我们叫肩峰,这个地方,有时候也会有疼痛,可能是肩关节的问题。比如说我们肩周的一些病变,可能会引起这样的疼痛。还有些人,疼痛的部位是在肩关节的前方,通常在肘关节往上屈的时候,或者是拎东西的时候,他就感觉到前面很疼痛。这时候去压压这个肩关节前面,你会发现这里有一条条锁,这个地方我们通常叫做肱二头肌长头,这个地方经常会由于慢性的劳损,比如说经常提重物以后引起肱二头肌的肌腱炎,产生疼痛。有些人的疼痛在肩关节的外围,有时候伴有肩关节的上举受限或者不能,这时候就应该仔细地区分一下了。有些人是刚刚开始的时候,他举不起来,到后面,他又能举得起来,这时候我们通常怀疑是冈上肌肌腱发生炎症或者发生一些外伤性的改变,它会出现疼痛不适,叫冈上肌肌腱炎。有些人肩关节举不起来,或者举的时候,感觉到这个地方就疼痛,你拍片子就会发现这个地方有小的骨片,或者有小的卡压,我们诊断为肩峰下撞击综合征,也会有相似的表现。当然还有些人疼痛的部位发生在前面,也就是肩关节的前内侧,甚至在锁骨内侧。锁骨的内侧最往中间的地方,我们叫胸锁关节,有些人可能会这个地方疼痛,而且发现这个地方变大了。临床上有很多人会出现这种情况,有些人还非常紧张,在想这个地方到底出了什么问题?痛倒也不是非常痛,有时候有点痛,但是就感觉这个痛的地方高起来了,非常紧张。这时候我们叫病人去做CT,你会发现这个地方好像也没什么大的问题,这个地方叫胸锁关节炎。再往下一点叫肋软骨,这个地方出现一种炎症性改变,通常问题并不是很大。当然,还有一些疼痛,表现为从颈背部一直往手上放射性的疼痛,有时候伴有手指头的麻木,这种情况在临床上非常多见,这就涉及到我们以后要和大家重点谈的颈椎病。当然,颈椎病的类型非常多,通常在临床上比较多见的,是一种颈背部的疼痛,向上肢(一侧上肢或者双侧上肢)放射。这时候,病人常常会主诉:“医生,我这个地方痛得非常厉害,有时候甚至换个体位,都感觉到会有些麻,有时候这个手,我放下来,就会感觉到麻的比较重。我举起来,相对来讲又比较好”。这时候,如果你去按压他的头部,会发现他的疼痛会加重,这是怎么回事呢?我们颈椎上下椎体之间有个椎间孔,也就是神经走行的地方,当你按压时使得椎间孔狭窄,神经就受到了挤压,就会出现放射性的疼痛。同样的,当牵拉他的手的时候,也会发现有疼痛,特别是往下拉的时候。这是什么道理呢?因为你往下拉的时候,你拉到了神经根,神经根牵拉以后,再加上挤压,它就会引起明显的疼痛加重,那这种就是一种神经根型颈椎病的的表现。还有些病人它不光是有疼痛,有麻木,有些人还会表现出无力,或者下肢行走时的踩棉花感,这些情况或者走路走不稳这种情况,要当心了,可能是脊髓型颈椎病了。当然还有些人表现的可能有颈肩痛,再伴有头晕、眼花、耳鸣、出汗等等一些情况。我们临床上也会碰到这种情况,特别是女性比较多见,是交感型或者是椎动脉型的一些颈椎病。那么,关于这一类疾病,我们今天不作深入的探讨,就是今天大概和大家提一下。哪些人最容易患这个颈肩痛呢?最常见的容易患这种疾病的是我们办公室经常对电脑,或者是说经常要进行一些文字工作的人。比如说我们最多见的搞设计规划的,经常要低头,对电脑画图,这一类的人就非常容易得颈椎病;还有我们银行的职员,他们经常要对电脑要低头;当然,驾驶员也是,因为他每天要专注的开车,颈部处于同样一个姿势过久,也会引起颈肩部的疼痛;现在比如说有些人在网站搞点网址编辑,我不知道在我们这个授课群里面的皮小飞,这些“一点阳光”的同志们是不是也经常在网上要编辑点内容,你们会不会出现一些颈肩部疼痛,听听课,会对你们有所帮助;还有一类人,每天闲来无事,经常老头老太太聚在一起,打扑克牌,搓麻将,一搓就是好几个小时,这些人也是颈肩痛的易患人群。我们在门诊经常会看到这种病人:“医生,我脖子痛,痛得比较厉害”。我说:“你(每天都)在干嘛?”“我在家里也没什么事”。我说:“你打麻将不打?”一问,打麻将。一天搓四五个小时,一有空就搓麻将,这时候就容易引起颈肩痛。还有一类人,大家知道二胎也比较多了,老人照顾小孩,所以你要抱小孩,有时候带让小孩玩,你要低头,这样低头的话,那就会引起颈肩痛,这也是比较多见的。如果我们见到这种,就告诉家里的老人,说你玩的时候,最好是坐在地上和小孩一起玩,或者蹲下身子和小孩一起玩,这样的话,那颈肩痛的发病率可能会降低。要了解颈肩痛这个毛病,我们大要知道颈肩痛分为哪几类?对大家是有帮助的。第一类,就是我和大家刚才讲到的,也是最多见的,由于长期低头引起的颈项肌劳损、纤维软组织炎,这种是我们日常生活中经常碰到的,也是可以避免的。第二种,我刚才和大家也已经提及到了,就是颈椎病,我们这一堂就不深入的讲了。第三种,就是与肩关节有关的相关的疾病,我们刚才也提及到一部分,譬如说我们讲的肱二头肌长头腱炎,岗上肌腱炎、肩峰下撞击综合征等等。当然,我们还有一种用的比较泛滥的诊断,叫肩周炎,可以和大家稍微讲一下这个毛病,肩周炎多数患病的人群是在50岁左右,那么我们所以叫“50肩”,或者“凝肩”,或者叫“冻结肩”,顾名思义就是这个肩关节像冻住了一样。它的临床表现是什么呢?有些病人就是肩关节这个地方疼痛,周围疼痛,他就不敢大运动,不敢动最后导致肩关节活动范围减小,有些只能抬高大概四五十度,或者五六十度,不能够上举,就是不能举起来,用劲往上举起来的时候,它会疼痛。我妈妈曾经就患过肩周炎,是非常痛苦的。我妈前两年,好好的就是肩关节这个地方有点疼痛,我给她开点药吃,她也没说什么。过一段时间以后,这个肩关节就是举不起来,痛倒是也不痛了,但是就是举不起来,硬往上举,就疼痛,最后没办法,每天热水去敷这个肩关节的周围,敷好以后,同时再吃一点非甾体类的药。比如说芬必得,扶他林,英太青,西乐葆,安康信等等,再进行运动,逐渐的扩大肩关节的活动范围。像这类病人或者您自己如果说有这种问题的话,可以做爬墙运动、做旋转轴运动,逐渐逐渐扩大肩关节的活动度。通过时间的延长,慢慢的“冻结肩”它也会融化掉,他自由活动就逐渐正常了。我妈现在这个毛病就好了,这是肩周炎。另外一种颈肩痛,比如我们头颈部什么时候不注意扭伤了,或者肌肉拉伤了、挫伤了,关节这个地方出现了一些小的、外伤性的改变,或者有一些简单的骨折,这都会引起颈肩部的疼痛。当然如果骨折脱位了,也会引起颈肩部疼痛。还有一些手术,颈椎手术做好以后,有些人也会表现出现一些颈肩痛的症状。比如颈椎病,脊髓型颈椎病做了减压、融合手术以后,我们这个术后有个名称叫“轴性疼痛”,这“轴性疼痛”就是一种颈背部、肩部的一些僵硬性疼痛,颈项肌肉遭到剥离以后呢,它出现了一种轴性疼痛,这种也是颈肩痛的一种类型。还有,颈椎上面出现的慢性的炎症性改变,譬如说类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、细菌性的和非细菌性的炎症也会引起颈肩部疼痛。当然由于退行性的颈椎疾患,譬如说颈椎间盘的突出,也会引起颈肩部的疼痛。那包括我们颈肩部疼痛,引起上肢或者下肢的麻木,或者有些人甚至出现了瘫痪的症状,这个也是引起颈肩痛的一些类型。还有一些颈部的肿瘤,比如说,大家知道有一种毛病叫血管瘤。给大家讲个故事,我们上上一堂课,和大家讲了一个骨质疏松性骨折,脊柱骨折的这个椎体成形术,经皮椎体成形术,或者经皮椎体后凸成形术PKP手术,叫percutaneousvertebroplasty,那么这个手术是怎么来的呢?实际上这个手术也是蛮有机缘的,跟这个颈椎啊颈肩痛有个非常好的一个机缘。1984年有一个法国病人,颈肩部疼痛比较厉害,痛得晚上睡不着觉,医生给病人一查以后发现,颈2,也就是我们就是第二个颈椎,我们叫枢椎,第二个颈椎的椎体上长了一个血管瘤,所谓血管瘤,就是说这个椎体这个地方骨质密度比较松,里面的这个地方都是像小血库一个一个的里面都是血,这个叫血管瘤,这里面实际上是一种血管瘤性的改变,可以引起局部疼痛,痛得非常厉害,如何解决这个问题呢?当然,你可以说做一个非常大的手术,比如从嘴巴里面进去,或者从脖子的前面进去以后,把这个血管瘤整个颈2血管瘤切下来,大家知道由于颈椎这个第二节椎体位置很深,再加上解剖这个地方非常复杂,如果是要把这个地方切掉,做传统性的手术,在这个高位的颈脊髓地方,风险是非常大的,弄不好就要瘫痪的。再加上这个地方解剖复杂,如果切的不好,切到神经血管地方,它会遇到很多的血管神经并发症。当时怎么办呢?一个叫Deramond的医生,这个医生非常聪明,他想到一个什么办法呢?这个地方不是都是血液吗?骨头不是松吗?我就从这颈脖子前面放一个管子进去,放到颈2椎体里面,我给它里面灌这个骨水泥,骨水泥实际上它的成分主要是PMMA,那么,用水泥去把这个里面的血挤出去以后,把空腔全部灌成水泥,灌成水泥以后,像钢筋水泥一样把这个地方全部浇了,他发现用这个办法以后,病人疼痛得到了明显的缓解。这一例患者的成功,促使人们去反思:血管瘤运用灌注骨水泥的办法,可以得到明显的止痛作用;那么对于骨质疏松性骨折可以不可以?慢慢经过研究结合临床实践,最后证实运用骨水泥灌注的办法治疗我们骨质疏松性骨折是非常有效的。所以这项技术最后风靡全球。当然这个就扯的比较远了,那大家知道颈椎的一些肿瘤性病变它也会引起颈肩痛。那是不是颈肩痛就肯定是颈椎或者肩关节出了问题呢?那倒不一定。我在门诊曾经碰到一个病人,他感觉自己的右侧肩膀这地方疼痛比较明显。(他告诉我)说他这个疼痛就是看来看去,好多医生给他开点药吃吃,也没有明显的缓解,右侧这个肩关节疼痛的比较厉害。到我门诊来以后,我给他做了检查,发现他肩关节疼痛的这个部位,说不清楚到底在哪里。但是他(反复强调)就说我这个地方是疼痛比较厉害,尤其(有时)在吃饭以后,就会感觉肚子疼痛。这时候我们会想到什么呢?——胆囊炎,可能会引起肩部的疼痛。我马上让他去做个B超,果不其然,胆囊炎伴胆囊结石。后来把胆结石的问题解决掉以后,肩关节就不痛了。所以大家要知道,颈肩痛不一定就是颈椎或者肩关节的疼痛,它也可能是由于内脏的问题,引起这个地方牵涉性的疼痛。还有呢,有些病人有冠心病的,也可以放射到左边的肩关节上,引起类似于颈肩疼痛的一种病变。还有一类,也是大家作为学习来讲要重视的。对于自己的子女,要注意观察他们一些问题。比如说,我们在课堂上学生坐的时间比较长,姿势不正确,或者是经常低头学习的,尤其是升学考的前期,就像高三这个学业非常重,经常低头学习,非常用功,有时候姿势不正确,就容易出现颈肩痛。还有一种类型要注意,回去要摸摸自己小孩的脊梁骨,是不是会出现了一些脊柱向一侧弯曲的症状,尤其是小女孩。这个我们在临床上也碰到过,有些小孩一直说颈肩部疼痛。你一摸,她这个颈椎,是僵硬的、变直的,你再去仔细检查,让她立正去看看,两个肩关节不等高,再往下发现脊柱是一个侧弯的,有些人当然是特发性脊柱侧弯,有些人则是先天性的脊柱侧弯,有些人是比较简单的那种姿势性的侧弯,这都是我们家长要回去重视和注意的。刚才和大家一起简单的讲述了一下颈肩痛的常见的疾病类型,这个当然包罗万象,种类很多。大家知道一些,差不多有这么回事儿就可以了,(往深里去还是要请专业的医生给看一看)。对于以上颈肩痛的类型,我们如何去自我评估、治疗和预防呢?一旦讲到治疗,首先大家一定要弄清楚你的诊断,你的评估是不是非常正确,这个很要紧。我们这个课的目的就是希望大家能够通过自我评估,来认识一些疾病,能够通过这种方式认识以后,避免出现一些更大的问题的出现,进而能够预防它。刚才我在讲述的时候,已经和大家把各类颈肩痛的疾病特点和大家进行了一个总结。现在我再和大家一起来,探究颈肩部疼痛该如何去评估?如果说,我自己,或者我的家属,或者我的一个客户,是一个经常低头的颈肩痛患者,你问问他每天在干点什么事情?他的工作是什么样的性质?他每天是不是有经常低头的病史?你可以评估他的这个颈肩痛。如果说他有长期低头的病史,他就有颈项背部劳损的可能性。你再看他的疼痛的性质,假如说他疼痛的性质是比较局限的,就是颈背部的一个僵硬,或者肩背部的一些僵硬感,没有明显的麻木、无力及向其它地方放射,这种情况估计多数就是一个劳损性疾病。假如说这个人年纪也比较轻,不像是有什么大的问题,发病的时间也比较短,我们首先考虑他就是一个颈项肌的劳损,可以通过纠正姿势,改变生活工作习惯就可以缓解。我们稍微工作一段时间,就马上起来活动,或者简单的做做牵引、理疗、热敷,打打针灸。服用非甾体类的药物,或者肌松药物也是可行的,比如说乙哌立松片,氯唑沙宗等让肌肉放松的药物,或者我们外敷一些药膏或者膏药,比如说我们用一些麝香追风止痛膏、南星膏、扶他林软膏等,或者用其它一些活血的云南白药等等,通过热敷、外敷加上内服药物,通过这样的治疗加休息以后,两周的时间应该可以得到比较明显的效果。这样能缓解的病人,多数是颈项肌劳损的(疾患)。如果说病人经过这样的治疗以后,还没有明显缓解,那这时候应该到医院再进一步查找原因。如果这个人除了有颈肩部疼痛,还伴有向上肢的放射麻木,这时候我们应该怀疑会出现神经根型颈椎病这种可能,应到医院检查,并进行相应的治疗。如果是伴有四肢的无力、麻木、行走不稳,这时候应该非常重视,及时到医院找医生诊疗,(排除脊髓型颈椎病可能)。如果说你的疼痛的位置是位于肩关节,或者肩关节的周围,或者表现为肩关节的活动受限,这时候应该首先考虑到,是不是有肩关节相关的原因。可以内服外用一些药物,进行一些锻炼。如果没有明显的好转,要及时到相应的关节科进行诊断和治疗。如果疼痛伴发有其它全身性的毛病,比如说是有类风湿性关节炎,或者本身有强直性脊柱炎,或者本身有椎间盘突出的这种病史,你应该想到相关的疾病。这个也需要到医院进行就诊。如果你疼痛比较剧烈,年龄在50岁或者50岁以上,以夜间疼痛为主,疼痛比较明显,伴有一些四肢功能的问题,这时候也要注意,及时就诊,防止肿瘤性疼痛的可能性。当然,也要排除一些内脏方面的相关问题,比如说胆囊,心脏等。对于颈肩痛,一般我们推荐进行牵引、针灸、理疗,但是我并不建议进行大推拿,特别是不正规地方的重手法推拿,这是我们比较反对的。究其原由,是因为我们曾经在临床上看到过有些病人,特别是颈椎病病人,他想保守治疗,于是推拿,最后导致神经压迫,进一步加重,最后导致瘫痪。这个大家一定要引起重视,你可以去做一些放松牵引都可以,假如家里有颈肩痛病人,可以备一个颈托,可以是分体式的颈托,也可以是充气式的颈托,或者是家里备一个牵引架。我家里有两个颈托,我经常下班后戴一戴,因为我们做手术经常要低头,所以我家里备两个,(除了自己可以使用外,家里其他人也可以用)。老年人有颈肩部疼痛的,我也建议他戴一戴,一般一天两次,一次半个小时左右,上班之前戴一戴,下班回来再带带,这样也不会很难看,也可以放松颈部的肌肉。学生如果颈项肌劳损,学习任务非常重,经常低头的,也可以备一个,让他在适当的时候放松肌肉,而且在戴颈托的时候还并不影响学习。另外还要和大家补充一点,现在这个小孩子,尤其是女孩子,非常时尚,喜欢逛街,每一个女孩都拎一个包,大的小的都有。有些小女孩还很喜欢拎大挎包,挎包里面放很重的东西,尤其是在背个单肩包的时候,那么长时间的逛下来以后,容易引起颈肩痛,建议大家要改变,可以背双肩包,这样更好。还有的人在我门诊的时候,经常讲:“医生,我的颈肩部疼痛,有时候我这个颈后面咔哒咔哒响。这个临床上比较多见,要紧吗?”我告诉大家,这并不是非常要紧。有些人可能会有项韧带的骨化,关节的增生,退行性病变引起小关节的一些紊乱,那么在活动的时候可以引起响声。如果只是一般响声并没有造成明显的疼痛加重,比如说麻木、无力,就在活动的时候响的话,大家并不要很在意,这个并不是很要紧。这里提醒一下大家,不要惊慌,因为我经常在门诊看到这种病人。好的,今天关于颈肩痛的类型,它的一些相关的自我评估,自我的保健和预防,就和大家探讨到这里,谢谢!(审校:王雷宁赵刘军)
大家好,这次和大家重点学习的内容是腰腿痛。腰腿痛这个疾病在我们运动系统疾病中,是占比非常大的一种症候群。大家注意,腰腿痛并不是一个疾病的名称,它是一个症候群的总称。按照字面理解,腰腿痛就是腰痛,或者是腿痛,或者是两者都有。腰腿痛通常指的是下腰部、腰骶部和骶髂部的间歇性或者连续性的疼痛。有的伴有双侧或者单侧下肢的放射痛。我在好大夫网站有个病人,河北沧州一个小伙子问我:“医生,我左侧腰部疼痛,一年以前我到医院去看过,医生给开了药,弄了点止痛膏,贴了贴,好像用了以后我就好了,但今年我又发了。发病的部位还是在原来的地方,左侧腰痛。”我问了问他的情况,“腰痛大概是多长时间、什么性质、怎么个痛法?”他说:“这个痛我自己也讲不清楚,反正就是那个地方老是痛,就在左边。”我又问他:“你这个痛,腿上有没有痛?”他说:“不痛。”我说:“你小便的时候痛不痛?”他说:“这两天倒是没痛,前两天有点痛。”作为医生对这个病人考虑的问题就很多了,因为他是一个左侧的腰痛。当然,我不知道他的具体的部位在哪里,既然告诉我是在左侧,说明他这个疼痛是一种不对称性的疼痛。他有时候小便痛,那我们要高度重视这个病人是不是有肾结石或者输尿管结石?大家知道肾结石、输尿管结石,它会引起放射痛,好像看起来是腰上的疼痛。在小便的时候,会引起会阴部放射痛,有些人会疼痛很厉害,但有些人并不是非常厉害。当然,除了考虑泌尿道系统问题以外,我们还应该考虑运动系统相关疾病。比如说,腰背部的慢性软组织损伤,我就问他:“是不是有长期的坐姿不正确,扭在一边,或者有搬过重东西,或者有扭伤过等情况?”他说:“是的,我以前做事自己就不注意,经常有点疼。”这时候我们就应该重视,给他拍一张腰椎的正侧位片,看一看腰椎是不是有发育上的缺陷。刚才和大家讲述的这个病人,就考虑它是一种最常见的腰腿痛。当然,我还没有看到他的X光片及B超的诊断,这是我的一些诊断思路。作为医生,作为病人,或者是病人家属,这是我们判断问题的一些基本思路。如何考虑一个腰腿痛的问题呢?实际上在我们正常人群中,大概有80%的人,会由于各种各样的原因引起了腰腿痛。腰腿痛的问题非常的复杂,它可以是我们脊柱本身的问题,也可以是由于神经的问题。比如说,腰椎间盘突出引起的一些神经受压迫问题,也可以引起腰腿痛,这个是临床上比较常见的一种腰腿痛类型——腰椎间盘突出引起腰腿痛;脊柱旁有很多肌肉韧带附着(竖脊肌、最长肌、多裂肌,棘上韧带、棘间韧带、横韧带、腰背筋膜等),软组织结构非常的多,易损伤引起腰背痛;脊柱结构本身发育的异常,也可以引起相应的腰背部疼痛;我们还要考虑内脏器官的病变引起的腰背部放射性疼痛,这时候往往需要非常仔细地进行鉴别;骨质增生、骨质疏松、腰肌劳损、类风湿性关节炎、骨性关节炎,也可以同样引起腰腿痛;另外,一些先天性的发育畸形、肿瘤,也会引起腰背部的疼痛。这些腰腿痛,它的腰部疼痛和腿部疼痛往往根据疾病的不同而表现各异。有些轻有些重,需要我们花很多时间进行鉴别诊断。今天我和大家梳理一下最常见的鉴别诊断和最常见的保健方法。第一类:先天性因素引起的腰腿痛;第二类:外伤性的因素引起的腰腿痛,包括急性的和慢性的;第三类:炎症性因素引起的腰腿痛;第四类:退行性疾病引起的腰腿痛;第五类:肿瘤源性因素引起的腰腿痛;第六类:内脏相关疾病引起的牵涉性的腰腿痛。先说第一类,先天性的因素。有一次一对20多岁的小夫妻来门诊,老公说:“经常腰痛,从十几岁就开始痛。这个痛你说很厉害吧也不是很厉害,就是经常酸痛。比如说坐的时间长了,他就有酸痛;长久的维持在一个姿势,它也酸痛;或者说搬一些东西也不是很重,也会非常酸痛。”我叫他去拍了张片子,一看片子以后我告诉他:“人家都是有5个腰椎,腰椎1,腰椎2,腰椎3,腰椎4,腰椎5,你有6个腰椎。”他俩人非常吃惊,“医生我怎么会有六个腰椎呢?不敢相信,这是由于什么原因呢?”在临床上,这叫骶椎腰化,是一种先天性的畸形椎,有些人可以是6个腰椎,有些人是4个腰椎。比如说腰椎骶化,腰椎长得像骶椎一样,或者是胸椎腰化,临床上也是都常见的几种。有些人可能还会有骶骨的隐裂,那是因为发育不是很完善。当然还有人有先天性的脊柱侧弯,这些都可能会引起腰腿部的疼痛。有一些小孩四五岁左右,母亲也很着急,“医生你给我看看,摸摸这个脊柱,我去年感觉还直直的,今年一下子就发先有点弯了”——腰不直,这时候就要当心了。赶紧带小孩去拍一张片子,看一看,是不是有先天性的脊柱畸形,比如说先天性的半椎体畸形,蝴蝶椎和先天性的椎体融合等。如果出现这些情况,是需要及时进行干预的。如果他不及时进行干预的话,有可能会引起发育的异常以及心肺功能的异常。当然有一些小孩特别是小女孩,一开始的时候家长并不注意,但是在发育高峰期,比如说10-11岁或11-12岁,月经来潮之前,一下子发现,虽然人长高了,但是有“剃刀背”畸形,也就是人弯下去以后看见这个背呀看起来很难看。这时候,去拍一个X光片,会发现有特发性的脊柱侧弯畸形,要及时就诊。当然,如果他的弯曲并不是非常大,是比较柔韧的,角度小于40度左右的,家长不要慌,可以让小孩尽量的进行牵引。比如说进行单杠的牵拉、坐姿的纠正,这些方面尽量做到位。不要去搬重的东西,挑重的东西,对患者是有一定帮助的。当然如果说角度特别大,这个就要寻找专科的医生帮助治疗。接下来我们探讨外伤性的因素,当然,外伤性的腰腿痛,包括了急性外伤和累积性的损伤两种。急性外伤,当然我想大家应该是见到比较多的。比如说,一个中年男性到门诊以后,主诉:腰部疼痛,疼痛痛在一侧。说“我早上在打篮球的时候,一不注意,扭伤了,当时好像也还好,活动活动也能走,到下午不行了,痛得比较厉害。”然后一摁呢,发现腰背部在正中间偏一侧的位置有明显的压痛点,那么这时候,我估计多数是由于急性腰扭伤有关系,那么可能会肌肉拉伤关系,当然也不排除有些人可能会拉得过猛,那本身又存在有骨质疏松,这时候要注意排除有没有可能会有脊柱骨折的情况,比如说横突撕脱骨折,这种也是比较常见的。比如说我们有一个工人,他从一米高这个架子上掉下来,摔得不是很厉害,皮肤擦伤,拍片子以后发现腰2到腰4的横突骨折,病人骨折并不是很严重,不需要住院治疗,但是我们要进行支具固定,像骨折一样,要经过大概三个月时间的修复,它才能好。再给大家举个例子,有个船员,他有一次拉缆绳的时候,猛地一拉,发现自己出现了腰背部的疼痛,伴有两侧肢体的麻木、无力。这时候他又在远海上面回不来,当时在船上的医生让他卧床休息,回来到当地医院一看,这个病人腰背部疼痛,两下肢疼痛没办法抬起来,而且脚踝关节的背伸不起来,无力,已经造成了神经的损伤。做磁共振,发现腰椎间盘巨大突出。当然,这就是急性的腰椎间盘突出造成的神经损伤,这个我们会放到下一节里面,具体的和大家探讨这一类疾病,它也是一种外伤性因素引起的腰腿疼。对于累积性的损伤情况,也是比较多见的。比如说,一个职员电脑前面伏案工作,由于长期的坐位姿势导致了慢性的、累积性的腰背部的劳损,最多见的是腰肌劳损。表现是什么样子呢?“哎呀医生,我这个腰痛的很厉害,稍微坐个半个小时后,感觉这个腰像断掉一样,没办法再坐。起来稍微活动一下,好像又好一点。睡到快凌晨的时候,感觉腰痛的非常厉害,只有起来活动一下才会好,越活动,反倒不痛了。”这时候我们多数要考虑到累积性损伤引起的腰肌劳损。比如说,我们自己或者家人,经常会碰到这样的情况,这时候大家要知道,长期保持一个姿势坐下去以后是会引起腰肌劳损的,所以我们在工作中应该是坐个半个小时,或者高三学生学习紧张,一坐就是几个小时坐下去,你说他怎么会不痛呢?小孩应该没有什么毛病,鼓励他课间赶紧起来活动,这样就会容易好。接下来讲炎症性引起的腰背部疼痛,我们前段时间治疗了一个老大爷,80岁,他有一个非常特殊的病史,皮肤病,这个皮肤病持续两年时间,是一个过敏性皮炎。过敏性皮炎一定要用扑尔敏,再加上激素类药物,隔天一次用了两年时间。这个病人在今年清明的时候开始感觉到腰背部的酸痛,酸痛还是能够忍受的。每到下午病人开始出现面孔潮红、发热,体温达到39度将近40度左右。发烧的时候就没有力气,但是第二天早晨体温正常,他感觉又很好了。在家里面,他又不敢告诉他的家属,整整耽搁了两周,实在熬不住了,到医院来就诊。医院给他做了一系列的检查,发现白细胞明显升高,中性粒细胞明显升高,感染的炎性指标C反映蛋白非常高,达到200-300(正常小于10),这个肯定是感染。然后做了个CT、磁共振,发现多发的腰椎病灶,腰椎病灶在腰2、腰4、腰5。另外在腰大肌的旁边形成了巨大的脓肿,血培养检查是一个葡萄球菌的感染。这个病人就是非常典型的,用激素导致抵抗力下降,急性的血液性感染引起的一个腰背部的疼痛。我们去引流排脓,把脓放出来以后再针对性的运用抗生素,慢慢把他体温控制住,全身情况改善。然后,这个疾病才会慢慢的好转。当然,比起来我刚才说的这种化脓性感染引起的腰背部疼痛,结核可能是比较多见的。我们最近也发现腰椎结核的病人,明显的比前几年要增多,这是由于结核杆菌变异,现在的结核跟以前又不一样。它(的脓肿)是一种寒性的脓肿,它可以迁延很长时间。特别是抵抗力差的,家庭经济情况差的,边远地区,这些病人容易患结核,引起腰腿部疼痛。当然,强直性脊柱炎、腰背部的软组织筋膜纤维组织炎,这也是一种慢性的炎症性改变引起的疼痛。这里再给大家说一下强直性脊柱炎引起的腰背部疼痛。强直性脊柱炎多数发于男性,年纪比较轻。表现:在早起的时候感觉到腰背部非常僵硬,活动活动似乎有改善。会有遗传性的病史,一般从骶髂关节慢慢往上发展,发展到最后可以出现腰椎的逐渐的改变,也就是整个腰椎都僵硬,然后出现驼背、畸形,头望不到天这种情况(当然是比较严重的类型)。强直性脊柱炎是血清阴性脊柱骨关节疾病。如果说年纪很轻就发现这种情况,拍个片子(可以)看到有骶髂关节的改变,这时候应该去进一步的检查,是不是有HLA-B27的阳性,要排除强直性脊柱炎的情况。接下来我们讲退行性因素引起的腰腿痛,这一类疾病在我们老龄化的今天,更是多见。有些老人,年轻的时候感觉很好,随着年纪长大,小孩都养大成人了,自己也没什么事情了,慢慢感觉到自己腰背部疼痛,比较厉害。到医院检查一下,他给你说,平时呢还好,就是不能弯腰,腰弯下去以后直不起来。我们在后边一摸,可以摸到有台阶样改变。所谓台阶样改变就是腰这个地方好像有个台阶一样,不是很平滑,这时候要高度警惕这个人是不是有其他的情况?去拍一张片子,哎哟,发现,这个人可能在年轻的时候就有腰椎的峡部崩裂,由于过劳以后,慢慢崩裂越来越大,就像我们家墙上裂个缝一样,风吹雨打,这个缝越来越大,最后引起了腰椎的滑脱。有些滑脱厉害起来,可以引起神经的压迫,出现双下肢的麻木、无力,或者一侧肢体的麻木、无力。医生会建议给他复位,固定,神经解压。还有一些病人,以前还蛮好的,人很挺拔,随着年纪的增大,慢慢的出现了后凸畸形,也就是驼背畸形,一拍片子,看腰椎上面,出现了退行性的脊柱侧弯,脊柱侧弯以后引起了椎管或者一侧的侧隐窝狭窄,最后引起了神经症状。经常有些人来问我,医生,我现在出现这种情况会不会瘫痪?很多人都非常担心。一般对于退行性因素引起的腰椎的病变,由于它的发病比较迟缓,是属于慢性的、退行性的病变引起的,所以引起瘫痪的概率相对不是很高,大家不要惊慌。但是,我们也要重视,对于已经出现神经症状的病人,我们要根据它出现的情况及时的进行治疗,当然对于骨质疏松引起的腰背部疼痛,这在上一节我们已经和大家进行了探讨,这里就不再赘述。(最后和大家一起学习一下)肿瘤性因素引起的腰背部疼痛。脊柱肿瘤分为良性和恶性,下面给大家举两个例子。第一个例子:一个病人,当地医院做了CT,发现腰椎间盘突出,腰部疼痛,腿也痛。进行保守治疗半年没有明显的好转。这时候,他到我们这来看,做了个核磁共振后发现问题不对,这个病人腰2平面上有一个椎管内的肿瘤。这个肿瘤是一个良性的肿瘤,它发展的速度比较慢。但是,由于这个肿瘤占据了椎管内神经应该占有的位置,使得神经受到了压迫,他就会出现相应的腰部的疼痛和下肢的症状。如果这时候,不及时的给他治疗,病人这样的症状会越来越重。如果不给他做磁共振,就会出现漏诊。经过及时的肿瘤摘除术以后,患者肢体功能得到了恢复,腰背部疼痛去除了,这就是一个良性肿瘤的例子。第二个例子:一个15岁的小男孩,安徽人,腰骶部疼痛非常厉害,甚至出现了大小便功能障碍。我们给他做一个CT、磁共振,发现腰骶部有一个巨大的肿瘤。这个肿瘤我们切除掉以后,做个病理检检,发现是恶性肉瘤。大家知道这个肉瘤,恶性程度非常的高,虽然我们摘除了在短时间内缓解了病人的疼痛,提高了患者的生活质量,但是最终还是转移了,人年纪轻轻的就不行了。大家知道这个恶性肿瘤的严重性,对于这种恶性的肿瘤要有所警惕。内脏疾病牵涉性的腰背部疼痛,很多内脏系统的毛病,可能会引起腰背部的疼痛。比如刚才跟大家讲的,泌尿系统结石,会引起腰背部疼痛;消化系统以及后腹膜的一些组织也会引起腰背部疼痛,比如急性胰腺炎也会引起腰背部疼痛,胆囊炎也会放射到腰背部;当然有些呼吸循环系统疾病也会引起腰背部疼痛;有些妇科疾病,也会引起患者腰背部疼痛;我们最常见的,腰背部疼痛往往和月经有关系,这是由于妇科疾病导致了腰背部疼痛,所以以治疗妇科疾病为主。针对刚才这些腰腿痛,我们分了这么几大类,和大家一起进行了一些浅显的分析和评估。作为我们平常人来讲,如何进行腰腿疼痛疾病的评估呢?如果出现了腰背部的疼痛,我们首先要确定疼痛的位置,比如说这个疼痛在这个腰背部的正中间,是有一个固定的压痛点,这时候我们首先想到的疾病是一种慢性软组织损伤——棘上韧带炎。临床表现就是弯腰时候或者坐久后比较疼。这个时候要注意了,避免引起疼痛的这种姿势,然后可以局部热敷后涂扶他林软膏,或者是青鹏膏外涂,或者贴伤膏,缓解局部的慢性炎症。如果我们疼痛部位在两侧,以酸痛为主,清晨起来经常有疼痛,坐久了也疼痛,我们首先怀疑是不是有腰肌劳损这种情况,那么经过休息、挺腰锻炼、热敷、药膏,内服一些非甾体的药物(扶他林、芬必得、西乐葆、安康信等),如果能够缓解疼痛,就说明这就是腰肌劳损。如果说疼痛不缓解,这时候要重视,要及时到医院就诊。如果说疼痛同时伴有其他的问题,比如说疼痛伴有小便痛,伴有恶心呕吐、心悸、呼吸困难,或者伴有妇科的疾病,痛经,我们应该想到相关的内在原因引起的腰背部疼痛。这时候要及时的去相关科室进行检查鉴别。如果存在有骨质疏松的老年人,要进行骨质疏松的对症治疗。如果是一种退行性疾病,比如说年纪大了以后引起的那种慢性的损伤,可以经过休息保养,内服药物,外敷药膏,经过这些方法,希望病症能够得到缓解。如果没有缓解,可以及时到医院就诊。如果说有明显的外伤史,最后导致了腰背部剧烈疼痛,甚至不能够起床,或者出现腰背部疼痛伴有明显的肢体麻木,痉挛性疼痛无力或者不能活动。这时候要非常重视,及时到医院就诊,排除由于骨折(或者)由于急性的椎间盘突出引起的问题。有一种非常急的疾病,下一堂我们也会讲到,叫“马尾综合症”,如果出现这种情况,大小便(地方)会阴部的感觉减退,或者大小便都困难,要及时到医院就诊,因为这是一种急症,如果说就诊慢的话,可能会错失良机,这时候大家要重视。如果说你有慢性的疼痛,这种慢性疼痛一般是在夜间,你的年龄又在50岁以上,这时候要尽快的到医院去检查,要防止可能会是一些肿瘤性的疾病,要进行排除。我们慢性的腰腿部疼痛,如何进行预防呢?首先一点大家要知道,在日常生活中要采用正确的姿势,这我觉得非常的重要。比如说我们在工作、学习、生活中,坐要有坐样,尽量挺着,不要扭来扭去,扭在一边这时候容易引起慢性的损伤。有些人长期的坐在电脑旁,一个姿势坐着,当然是工作非常努力,但是久坐会引起慢性的腰背部的软组织损伤,甚至炎症,最后引起腰腿部疼痛。我们建议坐个半小时左右要起来活动,希望得到缓解。在搬重东西的时候不要逞强,尽量要保持腰椎的直立,双膝先屈曲以后,腰背部挺直,比如说我们要搬两袋米,最好一个手拎一袋,成对称性的,膝关节先弯曲,然后把米拎起来,腰背部要挺直,这时候让腰椎承受均匀的压力,这时候就不容易引起损伤。当然对于30岁以上的人来讲,尽量在运动的时候,要保护腰椎,暴力的或对抗性的运动尽量少做,防止损伤。可以选择游泳,既保护关节,又保护腰背部。第二个,我想和大家说的是家里面睡的床非常重要。我们外科医生最好要求大家都睡硬板床。我自己有亲身体会,以前家里睡的是席梦思,我的腰背部疼痛得厉害。那时候我大概30岁左右,因为工作努力,早上起来就腰背部痛的厉害,我赶紧把这个席梦思换成板床。换成板床以后,我明显感觉腰背部疼痛得到了缓解,至今我的家里所有的床,都换成了板床。当然各种各样的板床都好,最好是硬一点,板床上面再垫上(厚度适中的)软垫,这样睡的比较舒服,但是垫得太厚了也是不行,太厚了对腰背部并不是很好;(当然太薄了也不好,有时格的慌)。再一个要跟大家讲的就是要减肥,维持正常的体重。正常体重是比较好的,适当偏瘦一点,也问题不大。但是肥胖的人,体重对腰椎来说是一个负担,为什么呢?你想想看,一个120斤左右的人的腰所承受的重量、膝关节所承受的重量和一个200百斤重的人相比是完全不一致的。我上次碰到一个病人,20岁,200斤重,他经常腰痛。后来我们做了一个磁共振,一看腰椎间盘2节,腰4/5、腰5/骶1都出现了椎间盘突出,神经受压,那么只好进行手术。手术后,我跟这个病人讲:“小伙子,你一定要减肥了。你想想看,你200斤重的体重,一根脊梁骨上承受这么重的重量。我120斤,跟你比起来,我这个腰上面负担就要轻得多,膝关节也是一样,负担要轻得多。”小伙子也保证,说他一定会减肥。但是有时候也很难,有些人说我喝凉水都胖,那你说怎么办?作为我们要尽量想办法,加强运动,合理的饮食,不能暴饮暴食。我上次还碰到一个小女孩,18岁,就是腰背部疼痛,腿也痛,膝关节也痛。你想想看,这么小的一个小孩,人家正在读书的时候,她就被疼痛困扰。为什么呢?她越痛就越不敢动,不敢动,然后睡在床上没事就吃东西(据说女孩子用这种方法减压效果很好,无从考证),这样造成了一个恶性循环,腰也痛,腿也痛,家里父母不放心,来找我,“赵医生你得支支招啊,这个小孩怎么办?你说现在运动也不敢运动,站起来腿痛也不能动。”我说:“你实在不行,你手脚总能动吧,手能动的话,你可以拉单杠,吊着活动;在床上,膝关节不受重量的情况下来活动,腰背肌挺腰锻炼,再加节食,甚至可以游泳锻炼。通过这些方法把体重减下来,对于腰背部就有好处。”还有戒烟,大家知道烟中有尼古丁,尼古丁可以引起毛细血管的收缩,毛细血管收缩以后导致局部血液循环不好,就引起局部的疼痛,所以抽烟是没有好处的,要戒烟。可以适当的喝酒,但是不要过多。当然我们也可以运用中医的一些疗法,比如说,针灸、理疗,保健仪器等都是可行的,我们局部用的一些各种各样的治疗仪,它都是通过按摩理疗,让局部产生热量,使得局部的炎症得到修复,得到缓解。在中医上来讲,人经常受到这个“六邪”的侵袭,所谓“六邪”:风、寒、暑、湿、燥、火。中医讲:寒则痛,寒中凝滞,气血不通,不通则痛。这个是一个病理性的改变。我们平时就要注意,居住环境不能太潮湿,不能太阴暗,要保持干燥,保持温暖。运动以后,不要一下子去冲冷水澡,这些都要注意。在工作、学习、生活中,大家要注意,要劳逸结合,姿势正确,不能坐得太久或者站得太久;在剧烈运动前,一定要做一做准备活动;在饮食方面,要饮食均衡,蛋白质、维生素要多吃,蔬菜、水果要多吃,含脂肪的,含胆固醇比较高的,要注意少吃。刚才也和大家讲了,在搬东西过程中要注意,不要弯腰时间太长,不要搬重的东西。搬东西的时候姿势要正确,这些都非常重要。对于比较严重的腰背部痛,先期的相关疾病需要进行治疗,有些甚至需要进行微创手术治疗,有些要进行开放手术治疗,我们就不再多探讨了。好的,今天我们和大家一起回顾和探讨了腰腿痛的一些常见的疾病和自我评估、自我保健、如何预防,和大家做了一个简要的说明,今天的讲课我们就到这里,谢谢大家!(审校:王雷宁赵刘军)
各位大家晚上好,今天又到我们相聚的时刻。上一堂和大家一起复习了关于骨质疏松症的一些问题,和大家阐述了骨质疏松症的定义:主要是骨量减少,骨的强度降低,以至于骨的脆性增加,骨折的风险增加。在骨质疏松症里面,又和大家一起探讨了原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症和一些特发性的骨质疏松症。其中,原发性骨质疏松症分一型和二型。一型是绝经期后的骨质疏松症,二型是老年性的骨质疏松症,多见于七十岁以上的老人。这两个的区别上一堂没有和大家进行仔细的阐述。一型绝经后的骨质疏松症,表现在骨形成和骨吸收两个过程均增高,所以这种骨质疏松症又称为高转换性的骨质疏松症,也就是你建房子,建的快拆的快,叫高转化型的。那么,二型老年性骨质疏松症,表现在骨形成和骨吸收的生化指标均正常或者降低,那么这个称为低转换型的骨质疏松症。这个大家要注意了,就一型骨质疏松症和二型骨质疏松症,这两个是有区别的。比如说我们查这个骨转换的指标,查出来的结果是高转化型的,还是低转化型的,有利于判断这个人到底是一型骨质疏松症还是二型骨质疏松症,在用药上也有不同。上一堂课,除了讲这个骨质疏松症的分类以外,还和大家细讲了它的诊断、临床表现和治疗。它的临床特征主要是难以明确指出到底是哪里痛。痛的性质也不是完全酸痛,有些人是剧痛,剧痛的时候,就会涉及到我们今天要讲的主要内容,就是骨折。一般骨质疏松症的疼痛多数在清晨睡醒时,好像痛的比较厉害,或者是久坐不动,稍微一活动就出现了疼痛,而在充分活动以后这种疼痛又可以缓解。但是负荷加重时间过长,这个症状又出现了。当然在上一堂课,我们还和大家介绍了骨质疏松症的自我评估。刚才跟大家也介绍了一些治疗的方法,基本的比如说,钙的补充,维生素D的补充,饮食方面的注意,再加上多晒太阳,多运动。预防方面,这些都给大家做了介绍。另外,还简单的和大家介绍了一下,骨质疏松症的一些药物治疗的种类,当然有非常多的药物,机制不外乎两种:抑制骨吸收的和促进骨形成的。在这里总体来讲,我们是希望抑制骨吸收,促进骨形成,然后,就是骨骼更加强壮,来预防和治疗骨质疏松症。大家家里都有老人,如果说有一天,你家里的爸爸妈妈,或者是爷爷奶奶、外公外婆,有时候他年级大了,种种花、养养草,有时候端一盆花,突然,他就感觉到腰部闪了一下,然后就疼痛,这个疼痛呢,不是一般的疼痛,可能会是一个剧烈性的疼痛,但他走路能走。最痛的时候,是当这个人要(躺下去)平睡的时候,或者睡下了又爬起来的时候,这时候最痛,那么你应该想到他可能骨折了。我们在门诊经常会碰到这种病人,老人说,我就打了个喷嚏,咳嗽了一下,好像不知道怎么腰就痛起来了,痛的还很厉害。我们说“哎呀,老人家你可能骨折了”,通常老人还不相信“这怎么可能呢?我走路都会走,怎么可能是骨折呢?”。这就是对于骨质疏松症引起的骨质疏松性骨折的基本特征,不是很了解造成的。骨质疏松性骨折,发病率是非常高的。大家都知道,心血管意外、脑血管意外发生率是非常高的。在全世界范围之内,每七到九秒就会有一个病人死于心脑血管的意外。那么骨质疏松症引起的骨质疏性松骨折,它的发病率是多少呢?有一个统计数字,使我吃了一惊。世界上每三秒钟,就有一例病人出现骨质疏松性骨折,发病率相当高。这就使得我们不得不对骨质疏松性骨折加以足够的重视,而且由于我们中国目前已经逐渐进入了老龄化,老年病人越来越多,所以骨质疏松性骨折的发病率就成上升趋势。骨质疏松性骨折它最常发病的部位在什么地方呢?在脊柱,是骨质疏松性椎体压缩性骨折,我们叫OVCF,这是它的英文简称,它的英文全称是Osteoporotic(骨质疏松的)Vertebral(脊椎的)Compression(压缩性)Fracture(骨折),它的首字母的大写叫OVCF。另外呢,在髋关节,老人也很容易发生骨质疏松性骨折,比如说,一个老爷爷或者老奶奶,下雪天出去地上滑了一跤,一滑发现站不起来了,痛得非常厉害,腿也畸形了,一拍片子,很可能是一个老年性的髋关节部位骨折,比如股骨颈骨折,或者股骨粗隆骨折。还有一个比较容易发病的部位,是在桡骨的末端,在解剖学上来说,这地方的骨质相对比较疏松。而且,当人滑倒的时候,下意识的会用手腕去保护,保护的时候呢,手腕托地,托地以后就会出现一个腕关节的桡骨末端骨折。这个桡骨末端骨折的特点是,当手腕托地以后发现腕关节上方三厘米以内这个地方出现了一个畸形,这个畸形是“枪刺刀样”畸形或者“餐叉状”畸形。这是由于桡骨的末端发生骨折以后,被牵拉向背侧和桡侧移位,移位以后引起畸形,这个叫Colles骨折。当然,也有向相反方向移位的,比如说我们正好不是手掌托地,而是手背托地,这时候,就会引起一个相反的骨折移位,我们叫Smith骨折。假如一个老太太滑倒以后发生了Colles骨折或者Smith骨折,这时候,如果说畸形非常明显,就是说你已经看到她骨头断掉错位了,这个我们普通人都可以看得到。也就是她这个地方肿胀,有瘀斑,有畸形,有骨折错位,你甚至可以听到骨擦音,就是骨头和骨头之间的摩擦音。这时候诊断并不难,要赶紧上医院,去医院拍片发现确确实实是Colles骨折,治疗比较简单。以前我们对于Colles骨折,通常采用手法复位和石膏外固定。这个相对来讲比较专业,通过牵拉以后,把这个错位的骨头给他扶正,扶正以后用石膏固定起来,再去拍个片子,确诊骨头的位置,对位、对线都好,达到了解剖复位,或者是功能复位以后,我们认为这个治疗算是到位的。有些男同志摔倒以后,不感觉到疼痛,或是他没有引起足够的重视,实际上是骨折了。但是病人没有引起足够的重视,最后,没有及时的到医院去看,后期引起创伤性关节炎,导致经常疼痛。大家作为家里人也好,亲戚朋友也好,遇到这个问题,要引起重视。另外,对于粉碎性关节,医生可能会建议病人手术治疗,尽量复位腕关节面,使得将来发生创伤性关节炎的可能性减小,这是我们近几年来对于比Colles骨折复杂的腕关节骨折的治疗方法,那么大家也可以了解一下。对于老年人的髋部骨折,刚才和大家讲了摔了一跤,发现这个下肢畸形,髋关节这个地方疼痛,不能行走,这时候我们发现,是发生了股骨颈骨折或者股骨粗隆骨折,也是一种比较严重的骨质疏松性骨折。应该说髋部的骨质疏松性骨折是骨质疏松症骨折中症状比较重,治疗比较棘手的一种骨折。骨折以后,病人不能起床,不能走路,长期卧床以后就会引起肺炎,引起襦疮,引起深静脉血栓。所以,它的死亡率比一般的骨折患者高。过去我们治疗这种老年性的骨质疏松性的髋部骨折相对办法也是比较缺乏,大家以前也看过老式的治疗方法,我们用个铁架子把他吊起来,吊几个月。有些人确确实实也可以通过这种方法吊好。但是有些人就因为长期的卧床,最后慢慢出现了肺部感染,引起肺功能衰竭,尿路感染和褥疮,最后引起死亡。心肺功能问题,是引起老年人髋部骨质疏松性骨折的死亡原因。现在,我们比较流行的办法,是(如果)病人全身情况比较好,不管他是七十岁,八十岁,甚至九十多岁一百岁的病人。只要他全身情况允许,我们尽可能给他进行髓内钉(内固定)的治疗。这样能够让老人尽早的恢复活动,尽早下床活动。这样死亡率就会明显减少,手术以后病人的护理方便,给家人带来的痛苦要少的多。接下来,和大家介绍的是我们平时治疗最多的骨质疏松性骨折,也是我们骨质疏松性骨折中最常见的骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)。刚才和大家也介绍了几个病例,比如搬盆花,打喷嚏,翻个身扭个腰。对于老年人和有骨质疏松的病人,都会引起骨折。有些病人甚至不知道自己什么时候就骨折了。好长时间一直感觉到就是疼痛。主要是在起床,翻身或者睡下的时候,疼痛比较剧烈。一直也没有在意,到医院里面做磁共振以后发现骨折了。这时候才回想起来,我这个疼痛已经三个月了。骨质疏松性椎体压缩性骨折的发生率是非常高的,我们医院(宁波市第六医院)是一家以骨科为主的专科医院,我们去年共收治住院了1300个这样的病人,可见骨质疏松性椎体压缩性骨折的患者是非常多的。我今天下午坐门诊以后,做了一个骨质疏松性椎体压缩性骨折的手术。明天我又排了七台骨质疏松性椎体压缩性骨折的手术。有一个统计,在北京地区,五十岁以上的妇女,脊椎发生骨折的患者病率是百分之十五,而且骨折发生率随着年龄的增加而增加,到八十岁以后,可以增加到多少呢?百分之三十七。在椎体的骨折比例中,其中胸腰段的骨折最多。什么叫胸腰段呢?我们通常是指胸11到腰2。我们临床上最多见的是腰1骨折和胸12骨折,其次是腰2和胸11,另外其它的椎体也可以发生骨折。如果说你自己本身是一个六十岁以上的老年人,要特别的注意,如果经常腰酸背痛,而且这个疼痛是比较剧烈的,最重要的是在起来那一会儿或者是睡下那一会儿疼痛最厉害,自己要非常当心,要及时到医院去看一下是不是骨质疏松性椎体压缩性骨折。或者说我们自己的亲人,外公外婆,爷爷奶奶,老爸老妈有这种情况。我们知道要带他们及时的到医院去。拍个X光片,先大约评估一下是不是有明显的骨质疏松性压缩性骨折。有些人从平片上可能看不出来有明显的椎体压缩性骨折,但是做一个胸椎或者腰椎的磁共振以后,可能会发现有一个甚至多个的骨质疏松性椎体压缩性骨折。所以磁共振的敏感性要比X线和CT更高。当然对于一些老年病人,由于冠状动脉缺血等原因放过冠脉支架,那一定要问过医生这个支架是不是钛合金的,能不能做磁共振?有些病人在临床上不能做磁共振,这时候我们只好用CT去评估,根据骨小梁的情况来判断是否骨折。在临床上,我们可以通过压痛点,扣痛点来确定骨折部位。我们非常担心的是,有些病人可能并不止一处骨折,他可能在腰椎骨折的同时还合并有胸椎的骨折。这对我们医生来讲是要非常重视的,不能漏诊。作为病人来讲,如果说医生注意到了腰椎的问题,我们要提醒“哎呦,医生我这个上面好像还痛,我这哪里还痛”,要经常提醒医生疼痛的地方。有位老太太很奇怪,82岁,摔了一跤以后不能走路,早上还可以躺在床上,后来发现,一个肢体慢慢开始抬不起来,抬不起来的范围还越来越广,从大腿抬不起来到小腿抬不起来。发现这种情况以后,我们医生非常重视,赶紧去做个磁共振,发现骨折的地方有明显的出血,是间接性出血,出血在逐渐加重,血跑到椎管里面,把神经压住了,出现了神经症状的逐渐加重。这时候对于我们医生来讲,是一个需要急诊手术的一个病人,虽然她已经82岁高龄,如果说不进行急救,她这个神经性症状必然越来越重。先是一个脚不会动,接下来就两个脚不会动,大小便功能障碍。如果不急救的话,她下半辈子就瘫在床上,大小便不能自理了。所以我们跟家属谈话以后,家属还是非常理解。我们迅速治疗,麻醉好以后,把她这个椎管最快打开,解除神经压迫,血肿清除以后,打了12颗螺丝钉,才把病人问题解决掉。手术以后,病人明显的感觉到这个脚力气就回来了,脚也能抬起来,在手术后一周就出院了。这是一个比较特殊的例子,但是我们要知道对于骨质疏松的病人来讲,如果是进行开放性手术,(一般情况下)是必须打钉子的,(而且要打得多)。像这个病人我就打了12枚钉子。为什么要打这么多钉子呢?大家知道,骨质疏松的病人由于骨头非常松,螺钉的把持力不足,所以必须要多打钉子才能有足够的强度。但实际上来讲,我们大多数的病人并不需要这样治疗。过去我们没有比较好的技术,所以病人发生腰椎、胸椎的骨折,只好采取卧床休息的办法,大家都知道伤筋动骨一百天,要躺在床上大概三个月左右才能好。但是对于骨质疏松性骨折的老年病人,这个情况就并不是这么回事。我们从临床上观察,病人越早起床的话,恢复速度越快,出现各种各样并发症的可能性就越小。和大家举个例子,我舅母姐姐的妈妈,85岁了,摔伤以后出现了一个腰2的骨质疏松性骨折,这骨折还是比较严重的,属于那种不稳定骨折,他在当地医院用了保守治疗的办法治疗了大概三五天,病人感觉情况越来越差。有一天晚上,家属就把这个片子拿来给我看,说你看看这个情况到底应该怎么办?我看了片以后,说不要再拖了,不要再保守治疗。做一个椎体成形术,我们打几个洞眼,进去以后使用球囊扩张,把椎体压缩的地方撑起来,做一个空腔,注射适当黏度的骨水泥,用水泥和骨界面粘合起来以后,使椎体强化,稳定骨折,恢复椎体力学强度缓解疼痛。让他早日起床活动,这个手术英文简称叫PKP,全名是percutaneouskyphoplasty(经皮椎体后凸成形术)。在双侧经椎弓根打两个小孔,进去以后造个空腔,在里面注入骨水泥,骨水泥强化以后,使椎体获得了稳定,使病人疼痛减轻,可以早日活动(具体案例可见下方附件)。我们还有一种手术方式跟这个差不多,英文简称叫PVP,全名是percutaneousvertebroplasty(经皮椎体成形术)。这两种手术,都是微创的手术方式。微创手术是非常好的,我从02年开始跟我的导师杨惠林教授学习,这项技术从国外引进到国内以后,在国内开展的非常多。有很多病人,特别是老年病人没办法治疗,通过微创手术,能够使他们尽早的起床活动。我们做完手术以后,第二天就可以让病人带着支具,起床进行活动,也可以出院。这样就大大的缩短个卧床时间,使他能够早日起床活动,增加肺活量。我这个亲戚就做了微创手术,她非常开心,做完手术以后第二天就不痛了,就能够起床活动,感觉非常好。这种手术方式使大家从中受益。但是这种病人术后还是要非常注意的,很多病人手术做完以后不像原来那样疼了,但是往往有病人来复查的时候,总是会问我“哎呀,医生我这个都一个月或者两个月了,为什么我还是有一些酸痛不舒服?”。我经常会给他打比方,说“假如你这个脊椎是个大梁柱子,你周围这个肌肉韧带就是这个房子里面的装修。我们现在能通过这个骨水泥强化的办法,PKP或者PVP,把你的梁给你修好了。但是装修的东西还是得靠自己”。也就是说当这个骨头断掉以后,必然有软组织损伤,修复是要一段时间的,一般要三个月到六个月。有些人经常还会酸痛,这个通过腰背肌的功能锻炼,或者热敷或者理疗来解决。骨折的部位和腰背部手术以后酸痛的部位通常是不一致的。骨折在上面,为什么下面痛?通常它就是这样,比如说我们腰2骨折了,它会在下面腰3、腰4这个水平出现肌肉酸痛。通过锻炼,热敷,理疗,服用非甾体的药物,比如说我们经常服用的芬必得、西乐葆这些非甾体类药,有些人也可以服用曲马多、奇曼丁,通过这些药物治疗的办法,可以缓解疼痛。用外敷药膏或者外擦的一些药,比如云南白药喷雾剂,麝香追风膏,南星止痛膏等,也可以缓解病人酸痛。当然,这都是讲治疗和术后的一些康复,预防也非常重要。我想最后着重讲讲预防。对于我们家里的老人来讲,谁都不愿意看到自己的老人摔一跤骨折了。我有一次到外面去讲课,讲到动情处下面有一些病人眼睛里都是泪花。我说有些人,在妈妈爸爸去世以后,葬礼要搞得非常隆重,但是实际上呢,在我们爸爸妈妈、爷爷奶奶在世的时候,作为晚辈更应该对他们的生活予以照顾,细心,贴心,无微不至。表现在什么方面?你回家看看自己爸爸妈妈的家里的地板,是不是防滑的地板。他们在房间里行走的时候是不是会摔倒?在厕所卫生间旁边给他装一个扶手,他起来的时候,不至于由于脚上的力气小,一下子坐倒,引起骨折。我们在厨房里是不是摆上了防滑的东西,使他们能够在自己烧饭、烧菜的时候,防止跌倒。同样的,下雪天、下雨天是不是给父母打一个电话,告诉他们,出门要注意,或者说不要出门,或者特别注意要防滑,要小心。有一个(我们)医院的护士长,她的爸爸妈妈就是中午,给她来送饭的时候,就在我们医院马路的对面不小心摔倒,最后摔了一个骨折,花了很多费用,付出很大代价,还留有后遗症。所以,我们做子女的,应该回家以后检查一下,自己的父母,自己的岳父母,自己的爷爷奶奶、长辈,家里面是不是这些方面都做的到位了?也许一个小小的动作,就可以避免比较大的灾难。另外呢,大家要注意,对于老年人来讲,我们上一节课讲的,预防骨质疏松的一些方法,对于预防骨质疏松性骨折,都是很实用的。除此之外,我还要强调一点,对老人的一种平衡训练也是非常重要的。老人由于年纪大了以后,反应比较迟钝,平衡力就会受到影响。平时就多注意,多预防。特别是坐起来、站起来的时候,站起来的时候要掌握方法,行动速度要慢,从椅子上坐起来的时候最好能扶着把手,然后身体要直立,稍向后倾,这样腰椎间盘出力也小,他腿上的力量比较平衡,因为大家知道,随着年龄增大,人自然的就向前去倾倒,因为背驼下来了,膝关节要弯起来,这样进行一定的代偿。适当的挺腰、挺胸,不仅有利于腰背肌的功能锻炼,而且有利于身体的平衡。在起床的时候,老年不要像年轻人一样,一下子就爬起来了。如果说行动不方便的话,可以先用平躺侧过来扶一把,这样再起来。有些人呢,实在行动不方便,可以趴过来,先腿着地下来,这样下地可能来得更保险。另外,老人在家中,要步态训练,下肢肌肉力量的训练,股四头肌训练,都是比较好的一种训练方法。好的,今天就骨质疏松性骨折和大家一起探讨学习了。我总结一下:骨质疏松性骨折,最容易发生的部位是在脊椎,脊椎最容易发生在胸腰段,也就是从胸11到腰2这个部位,当然在我们临床上可以看到各种各样的胸椎骨折和腰椎骨折的病人。其次,就是髋部的骨折和桡骨远端的骨折,对于骨质疏松性椎体压缩性骨折,我们建议可以采用骨水泥强化的办法,使患者能够尽早的起床活动,恢复心肺功能,免除长期卧床引起的各种各样的并发症。当然对于活动能力比较好的,比如说60岁的病人,他能够忍受卧床休息这种痛苦,而且他能够很好的配合在床上进行功能锻炼的话,保守治疗卧床休息也是一种比较好的方法。但是对于高龄患者,疾病比较多,有心功能不好、肺功能不好的病人,如果经过评估能够忍受小的局麻手术,尽量建议他采用微创手术。椎体强化手术可以尽早的恢复患者的活动度。我们还和大家重点讲述了,对于这三处骨折的自我评估的一些办法。和大家简单的阐述了一些相应的治疗的方法。最后,和大家一起介绍了如何预防、如何训练,防止骨质疏松性骨折的出现,希望大家从这堂课里面,能真真切切的学到一点东西,作为晚辈孝敬长辈的这种办法。真真切切的去关心他们,去家里看一看,为父母做点事实,减少他们发生骨质疏松性骨折的可能,这样可是善莫大焉!这堂就将到这里,谢谢大家!(审校:顾勇杰)
各位参加赵刘军主任特训课堂的学员们,晚上好,非常开心能够开设这个课程,赵(祖杰)老师邀请我专门就运动系统方面的疾病做一个特训课程,这个非常新颖,我参加工作20年,以这种方式进行讲课却比较少,但是,我感觉非常好。我可以坐在自己家里面,把我以前的一些简单的经验,碰到的一些病例和大家做一些分享。这次特训课呢,我们又有比较新的内容,我们这个课程主要针对我们普通老百姓,同时对我们自身健康管理,又有比较大的帮助。我们这些课程它也有些特点。特点在哪里呢?我特意在每一个疾病里面加入了自我评估、自我参与和康复的内容,这个非常重要,因为,这些年我当过医生也当过患者,也做过患者家属。我深深的知道,作为一个医生,在病人的治疗过程中起到的作用是指导性的,但不是全部。如果说没有患者的参与,没有患者的配合,相对来讲,治疗措施、治疗方法的效果可能会大打折扣。如果有了患者的参与,患者的选择,可能治疗上面就会相对来讲比较轻松,所以我特意加了这些内容,希望对大家有所帮助。第一课,我设计的内容是,骨质疏松症;第二课,是骨质疏松性脊柱压缩骨折。为什么把这个疾病放到最前面呢?大家知道中国现在已经老龄化,老人越来越多,家里大多都有老人需要照顾,需要抚养,或者自己本身就步入了老龄化,那么我们面临的最大的问题就是骨质疏松的问题。骨质疏松常常是引起骨质疏松性骨折的原因。骨质疏松性骨折我放到第二堂课专门讲。这节课主要和大家讲骨质疏松症。我们先要讲一下骨质疏松症的定义。世界卫生组织WHO定义:骨质疏松症是一种以骨量低下,骨的微结构损坏导致了骨的脆性增加易发生骨折为特征的全身性骨病。有三个特点,第一,骨量低下,第二,是骨的微结构有损害。第三,脆性骨折发生的风险增加。大家知道,骨量低下骨微结构损坏以后呢,骨的强度就会发生改变。我经常和病人这样交流,打个比方,这个骨头啊,就像我们的树木,大家知道,有些树木是非常坚硬的,这个坚硬的我们就可以做房子上的大梁;有些树呢,叫朽木,一捏木头就碎掉了。骨质疏松的病人的骨头就像是这个朽木,有时候一捏就会出现问题。骨质疏松症,它又分为两类,第一类,叫原发性骨质疏松症,第二类,叫继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症的英文名字叫primaryosteoporosis,继发性的呢,叫secondaryosteoporosis。原发性的骨质疏松症的主要包括两种,第一种叫绝经后骨质疏松症,我们也叫I型(骨质疏松症)。这种骨质疏松症多数发生在妇女绝经后五到十年之内,所以叫绝经后骨质疏松症,绝经后妇女在51岁到60岁的时候呢,易发生绝经后骨质疏松症。第二种类型(II型)叫老年骨质疏松症,一般指老人70岁以后发生的骨质疏松,这一种情况呢,是因为老人各方面机能减退以后,引起了骨质疏松,这个男女都可以发生。还有一种比较少见,叫特发性骨质疏松,多数是一些青少年,原因不明,就是年纪轻轻的就发生骨质疏松症。(与“原发性的骨质疏松症”相对的)另外一种,在我们临床上也比较多见,叫继发性骨质疏松症,它是由于任何影响骨代谢的疾病或者药物所导致的骨质疏松。比如说糖尿病,甲亢,血液系统疾病,代谢性骨病,肿瘤,肾脏疾病也会引起明显的骨质疏松。药物引起的是最多见的,如糖皮质激素,什么是糖皮质激素?像有的人说,哎呀我腿疼的厉害,打封闭针,经常打,也会引起骨质疏松。有些类风湿性关节炎患者经常用一些强的松,也会引起骨质疏松。还有些人必须用一些免疫抑制剂,抗癫痫的药物,这个也会引起继发性的骨质疏松症。骨质疏松的发展其实是一个长期的隐蔽的发展的过程,让我们不知不觉中可能就骨质疏松。特别是40岁以后大家会发现自己的身体功能好像一天一天减退了,酸痛,这时,你就要想到是不是会有骨质疏松的出现。骨质疏松症,它出现是无声无息的。很多患者,只有自己骨折了才知道原来我骨质疏松了,这种情况女性比男性多,随着年龄的增加,骨质疏松症的患病率逐渐增加。那么,骨质疏松症患者它都有哪些临床表现呢?最多见的,腰背部的疼痛或者是全身骨骼疼痛。病人往往会讲,医生我这个症状说不出来,浑身好像酸痛的比较厉害,没有力气,有时候有抽筋这种情况,检查又没有什么其它的原因,这时候应该想到骨质疏松的可能。还一种情况呢,大家可能也觉得的比较多,女性在二三十岁的时候身材很好,俊秀挺拔,但是随着年纪的增大,就慢慢变矮,出现了驼背,拍片就会发现脊椎后凸增大,出现了畸形,你叫他往后伸,他伸不动,我们叫伸展受限。举个例子吧,我爸爸原来身高一米七六,个子比我高,我大概一米七零,以前我一直觉得我爸爸很高大,最近我把我爸爸接到我身边来,我发现他好像变矮了,他说,哎呀我这个身体好像缩短了,我看看也是,个子现在还没我高,说明他原来一米七六的个子,现在一米七零都没有,也没什么难受的感觉,只是发现他的背驼了,这就是一种我们平时经常碰到的骨质疏松症发现以后慢慢出现的一个脊柱畸形的变化。随着脊柱畸形发展变化,大家知道,胸廓就开始变小了,患者的心肺功能就会受到影响,比如说我这个心功能肺功能,开始慢慢的减退了。开始发生一些继发性的内脏功能的改变,最严重的呢,还会发生骨折,这个我们在临床上比较多见。比如说,我去端了一盆花,一下子感觉痛,拍片子发现骨质疏松骨折,关于骨质疏松骨折的具体内容我们将在下一堂课和大家进一步进行深入的探讨。那么,骨质疏松症发生有哪些危险因素呢?也就说你可以对自己做假设,我作为一个患者,作为一个患者的家属,我作为一个医务人员或者作为一个学员,可以进行自我的评估,我到底发生骨质疏松症的风险有多大呢?我们可以一起来回忆一下,有多少危险因素在这里。首先要知道白种人和黄种人患骨质疏松症的风险要高于黑种人,黑种人患骨质疏松的概率是比较低的,这个是有遗传基因所决定。还有老龄化,刚才已经讲过了;女性绝经期后,男女70岁以上,总要想到骨质疏松的可能性,如果体重比较低,大家知道也可能会有骨质疏松,为什么呢?因为你这个身体骨骼承受的重量比较少,得到锻炼比较少,身体本身比较虚可能也会出现骨质疏松。有些人抽烟,这个也是一个危险因素;有些人嗜酒也是危险因素;有些人很喜欢喝咖啡和浓茶,这个也是骨质疏松的危险因素;药物,特别是影响骨代谢疾病的药物,比如说,强的松、还有过量的甲状腺激素,这些可能会引起代谢紊乱的药物,也可以引起骨质疏松;还有一种情况,活动比较少,有些人很懒,不太喜欢到外面去活动,喜欢静坐,在那里呆呆地坐会儿,当然也是一种很好的生活方式,但是缺乏运动会引起骨质疏松。比如说有些人不注意摔了一跤,引起了一个胫骨腓骨的骨折,骨折以后,打石膏固定一下,或者动手术,装钢板,装髓内钉,也会由于这种引起骨质疏松,为什么呢?不活动,它相应的骨骼没受到重量的刺激,就会引起骨质疏松,大家知道宇航员上天以后他要进行锻炼,如果不进行锻炼的话可能在失重状态下引起骨质疏松。另外呢饮食中,如果蛋白质的摄入不足或者过度,那么,钙维生素D的缺乏,不喜欢晒太阳,高钠饮食,这些都是骨质疏松的危险因素。大家可以对于你自己或者你身边的人或者你自己的亲属进行评估,可以参照以上这些危险因素。对他或者对你自己进行一个评估,如果危险因素越多骨质疏松可能性就越大。当你怀疑自己有骨质疏松的时候呢,最好能够上医院去检查一下,拍一张X光片,看到骨小梁,骨小梁的结构比较松,比较稀疏,那么可能就会骨质疏松。所谓骨小梁的结构呢,就像我们砍木头,这个横断面上,如果骨头纹理很密,那么它不存在(骨质疏松),如果说纹理很松,看起来一纹一纹骨小梁排列比较稀疏了,这个就是一种骨质疏松的表现。当然它不是一个量化的指标,要进行量化的测量,我们可以进行骨密度的检测。骨密度检测在医院呢,有双能X光进行检测,这个检测相对来讲比较准。如果说与年轻人比较,他这个骨密度啊,大于等于-1.0,没有骨质疏松,如果说小于等于-2.5,我们就认为这个是有严重的骨质疏松,如果说在-1.5和-2.5之间呢,我们认为有骨质疏松症,如果在-1.0和-1.5之间呢,我们认为他是骨量减少,当然,如果说这个人伴有骨折,我们认为它是一种严重的骨质疏松骨折。在我们药店(或者商场、家里),也可以采用一种比较简单的,现在市场上也有,用B超测跟骨这个地方的骨密度。这个也是比较方便的,我们在门诊经常也会利用这种简单的办法,病人来了以后脚一伸,伸进去一测骨密度大概有多少,非常简单,没有射线,病人也非常容易接受。如果在门店里面有一个超声的骨密度监测仪,结合给病人检测骨密度以后,给病人进行骨质疏松的评估,进行相应的治疗用药,效果比较好。对于骨质疏松症的预防和治疗,实际上是非常重要的。预防,我觉得比治疗更重要。为什么这么说呢,前段时间啊,刚刚召开了一个整合医学大会,在这个大会上,我们也请到了著名的央视主持人白岩松,线上来讲一讲我们医学方面的问题,大会上,有人就提出来了,说我们现在这个治病啊,医生也很忙,每天忙着看病,这个病人啊,越看越多,这说明我们的医疗确实是出了问题,问题在哪里?为什么会有越来越多的病?当然,与我们的生活水平提高有相对比较大的关系,但是从另外一方面讲,说明了我们做得不够好,我们应该把住这个关口,从中医上来讲,叫治未病。这个病还没有出现的时候,我们就早早就预防上,这样的话可能治疗起来效果就好,出现的问题又少,对于骨质疏松症来讲,我认为预防任何时候都不能算早,任何时候都用得上,也不算晚,怎么理解这句话?大家知道,小孩子我们现在都比较重视,知道给小孩早早的补钙,补钙以后呢,小孩子相对来讲发育比较好。我们那时候呢,父母没这个概念,小时候家里穷,不懂得补钙,连吃都吃不饱还补什么钙,造成了我现在这个腿有“O”型腿,这就是小时候的钙不足。所以在孩子小的时候就要有这个概念,要补充足量的钙。我们中国人的钙啊,补充往往不足,发育期的青少年更是一样,我儿子现在正好是十六岁青少年,我就非常重视这个问题,小孩经常给他喝牛奶,这个相对来讲补钙补充的比较好,所以呢,他发育啊,个子就长高了,大家可以看到我们现在的平均身高明显的比以前要高了,这个说明我们全民(身体)素质在提高。对于老人来讲,特别是绝经期妇女来讲更是要尽早的进行骨质疏松症的预防,因为不知不觉中你可能出现了骨质疏松,而你没有在意,我们在临床上经常会碰到这样的病人,来了以后就讲:“医生我浑身都酸痛,酸痛的不得了”。但是你问她哪里痛,她又讲不出。这时我们应该要想到更年期综合症,考虑到这个人是不是围绝经期以后激素代谢发生紊乱,病人出现了各种各样的问题,包括头晕、眼花、胸口闷,等等。对于这类人群,我们要告诉她们运用更年期药物调理同时要注意预防骨质疏松,要让患者进行适当体育锻炼,运动对她来说又有利于骨质疏松的预防,又有利于她的更年期症状的缓解。接下来我们谈谈它的治疗策略。最基础的治疗策略,或者说我们日常保健应该注意以下这几个方面。第一,要学会调整生活方式。比如说,你不喜欢进行户外活动,不喜欢晒太阳,这种人要自己改变,经常参加户外运动,要动起来,动起来以后呢,对于骨质疏松的预防是比较好的,要经常晒太阳,当然这个晒太阳不能说在大中午就出去晒太阳,这样有些人,比如老人就会过敏,形成日光性皮炎,什么时候晒太阳好呢?早上九点到十点,下午四点到五点,这样对身体里面钙的吸收,维生素D的活性维生素的形成有好处。另外呢,要避免嗜烟,抽烟很凶的人要尽量戒烟。还有呢,对于影响骨代谢的药物要慎用,比如说糖皮质激素类的药如强的松一定要注意,要慎用。我曾经有个病人,他有类风湿性关节炎,就是由于农村医生给他吃强的松。吃了半年,最后就是明显的骨质疏松,引起了骨质疏松多发骨折,很难进行手术治疗。最基本的骨健康的补充要素大家要知道,一个是钙,另一个是维生素D,这两个是最基本的,是预防骨质疏松症的最基本的东西。钙和维生素D,作为骨质疏松症的基础治疗药物,可以和其他的治疗骨质疏松的药进行联合用药。讲到药物联合方面呢,首先和大家介绍一下,骨质疏松它的治疗药物有哪几类?应该说,抗骨质疏松的药物有很多,但不外乎这几种,第一种,抑制骨吸收为主要机制的药,第二种,促进骨形成为主要机制的药物,第三种,多重作用机制的药物。第四种,中药或者中成药。大家知道,人体的骨骼,它主要的成分里面有钙,这些钙是在不断的代谢,在代谢过程中有骨的形成,也有骨的吸收。如果骨的形成大于骨的吸收,那么这个骨就慢慢的骨密度会增加;如果骨的吸收大于了骨的形成,也就是出得多进得少的话就会引起骨质疏松。在治疗方面上来说,有这两类药物为主,一种叫抑制骨吸收,另外一种促进骨形成。抑制骨吸收的药物最常用的当然是双磷酸盐类的药物,另外还有选择性的雌激素受体调节剂、雌激素类和降钙素。双磷酸盐类药物在临床上非常多,比如说我们的阿仑磷酸钠、唑来磷酸钠,利塞磷酸钠等等,当然市场上这个商品名就更多了,比如说我们常用的福善美,这个是进口的,一周吃一次,一次一粒药,服用方法是清晨用一满杯白开水送服,最好站着吃降低对食道的刺激,服药后至少30分钟之内和当天第一次进食前,避免躺卧。还有一款叫福美加,是加有维生素D的,效果相对来讲是比较好的。另外呢,还一种是大家比较喜欢的双磷酸盐密固达,它是可以静脉注射的,100毫升,一年打一针。有些人可能会有轻度的不良反应,打的时候先是500毫升盐水冲进去,再滴入100毫升的密固达,然后呢,再用500毫升的盐水冲进去,有些人注射以后会有发烧,肌肉酸痛这些反应。它是一慢性吸收的一个长久效应(的药物),一年打一针,相对来讲比较方便,当然还有国产的双磷酸盐药物。对于绝经期妇女来讲应用雌激素的药物也是比较好的治疗,因为雌激素丢失的比较快,应用此类药物效果比较好。另外,促进骨形成为主要机制的药物是一种甲状旁腺(激素)的药,法国礼来公司的特立帕肽,现在临床上已经运用了。近几年又出现了地舒单抗,这种药物皮下注射,一年打两针,普遍患者反映副作用小,使用也比较方便。对于老人,由于吸收功能差,还会用到活性维生素D,临床上有阿法骨化醇、骨化三醇。罗盖全就是比较好的一种,它除了有活性维生D成分以外呢,它对于老年人下肢肌力和平衡功能的改善具有独特作用,所以临床上相对用的比较多。另外,中药中成药的话呢,主要是补肾壮骨类的药物,含黄酮类活性成分的中药,我们可能在各大药店见得这种补肾壮骨类的药比较多,广大患者比较喜欢。当然了我们在临床上还要注意,对于骨吸收抑制剂和骨形成促进剂不建议同时使用相同作用机制剂药物来治疗骨质疏松,比如说你用两种双磷酸盐来治疗,这个就是不对的,作为药物门店销售来讲,不能说是病人买了一种药物,再买(同)一种药物。一定要问清楚是不是他自己吃,自己吃就不要两种相同的药一起吃。另外呢,也有研究发现,同时服用双磷酸盐和甲状旁腺激素制剂,并不能起到加倍的疗效。最后,我们在这里跟大家讲一下这个骨质疏松症患者饮食。骨质疏松症的患者,胃肠道功能下降,暴饮暴食肯定是不对的。因为身体并不能有效的去吸收和利用。那么应该平时吃点什么东西比较好呢?多吃含有钙质的食物,比如,海产品、豆制品、蔬菜坚果,以及其他添加钙的食品,我们在家里日常生活中可以吃豆腐、虾、芹菜、杏仁、核桃油菜等,那么早餐,可以吃牛奶鸡蛋面包,牛奶可以是高钙牛奶,午餐,可以吃鱼,大米、油菜、香菇。晚餐,虾皮、豆腐干、番茄、鸡蛋,在睡前一小时可以喝杯牛奶,这样钙的吸收是比较充足的,要抑制钠的摄入,少吃腌制食品,吃饭尽量清淡点,多吃钠并不是很好,容易引起高血压增加肾脏负担。尽量吃清淡一点比较好,过量的蛋白质摄入会增加钙质的流失。还有对于影响骨代谢的药物避免长期使用,一些利尿剂、四环素、强的松、抗癌药等,有些人已经是癌症患者那没有办法,要尽量的避免,少用。好,今天第一课呢,我们就关于骨质疏松症方面的问题,和大家一起讲述了它的定义,它的分类,它的临床表现及如何去诊断,怎么评估,(大家一起)参与到这个评估上来。我们治疗上有哪些药物,怎么样去预防,饮食上面要注意点什么问题,治疗上面,如何运用药物等。跟大家做了简单的一些探讨,希望对大家有所帮助。今天课就到这里,谢谢。(审校:赵刘军)
椎间孔镜被誉为“最微创、最温和的治疗手段”,是腰椎间盘突出症患者最好的选择。尤其是高龄且基础毛病多的患者。近日,我院脊柱外科就成功用此微创技术为一名87岁老爷子解除了腰痛及行走不便的折磨。莫大爷半年前开始出现腰部酸痛。起初,每当他腰部疼痛发作时,稍事休息之后便能够有所缓解,所以对病痛并没有在意。然而,随着腰痛频繁发作,还出现了右腿麻木、疼痛的新症状。最让老爷子痛苦的是,一个月前疼痛加重得使他不能正常走路。他回忆起当时的情景,仍有后怕:“真真是每抬一步脚,腰椎骨头就钻心疼。”为此,子女带着莫大爷找了好几家医院,医生都担心患者年龄太大,手术风险太高,建议继续保守治疗。为缓解病痛,他也尝试过很多方法,如针灸、按摩等,但都收效甚微。前段时间老爷子经人介绍,慕名找到了我院脊柱外科的主任医师赵刘军。赵医生接诊后,详细询问了他的病史,经检查,很快确诊他为腰椎间盘突出症,考虑到老爷子87岁高龄,高血压病史20余年,遂建议他行创伤小、技术先进、安全性高的椎间孔镜微创治疗。并耐心给予了解释。在听完赵医生的仔细介绍后,老爷子和家人欣然接受了手术方案。3月1号,在经过一个半小时的手术,老爷子便顺利返回了病房,且术后莫大爷精神状态良好,能积极配合护士查体。令人惊喜的是,术后第一天早上,老爷子就能下地走动了,他试着在病房来回走动,兴奋地说:“一点都不痛了,真是神奇!终于睡了个安稳觉!”术后第二天一家人便接上老爷子乐呵呵地出院了。据赵医生介绍,椎间孔镜下髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的一项新型微创技术,根据患者病变情况、主要症状部位实施精准的髓核摘除,可避免椎间盘开窗手术创伤大的风险,适用于各个年龄层的患者,特别适用于老年患者,能切实为患者解除痛苦,提高术后生活质量,给腰椎疾病患者带来了福音。
寒冷的冬日,宁波六院脊柱外科病房出现了一位白发苍苍的老阿婆,搀扶她的是一位60多岁的阿姨,两人一见到赵刘军主任医师,忙赶上前拉住赵主任的手:“谢谢你赵医师,谢谢你们的团队,谢谢宁波六院!”今年已86岁高龄的邱阿婆,腰腿痛反复数年,近两周已经不能行走,苦不堪言的疼痛让老人再也无法忍受。她决定要去拼一拼,于是她找到了自己小女儿林阿姨,说起这位林阿姨,也是宁波六院脊柱外科的老相识了。2012年,当时66岁的林阿姨,也是饱受了腰腿痛的折磨,15年来林阿姨因腰腿痛已经行走困难,日常生活受到严重影响。考虑到自己还患尿毒症,做了肾移植手术,林阿姨辗转四方打听,几经周折来到了六院脊柱外科赵刘军主任医师的门诊。赵主任仔细耐心的检查过后帮她找到了病因,住院后在全麻下进行了“椎间盘镜手术“,术后二天在佩戴腰托后就可下床活动,林阿姨与腰腿痛彻底做了个了结。以前自己生活还靠家人照顾,术后回家后半个月基本生活可以自理。由于小孩没时间,还帮忙给带孙子,女儿对手术效果非常满意。现在已经术后四年了,恢复的非常好。最近,林阿姨自己的母亲邱阿婆也同样遭受了腰腿痛的困扰,近段时间以来病痛的折磨让邱阿婆日夜难寐,林阿姨连忙安慰母亲:“妈,别担心,我们去宁波六院脊柱科找赵主任想想办法”!于是,林阿姨陪着自己的母亲来到了赵刘军主任医师的专家门诊,赵刘军主任医师同样仔细耐心的为邱阿婆进行了详细的检查。腰椎核磁共振提示,邱阿婆腰4/5椎间盘突出,并且伴有椎体滑脱、椎管狭窄,神经根受压严重。此前邱阿婆已经进行了长时间的保守治疗,效果不佳。赵主任经过反复思考最终建议邱阿婆手术治疗,考虑到邱阿婆年纪大,无法耐受全麻手术,赵刘军主任医师决定用目前最微创的椎间孔镜技术为邱阿婆进行治疗。“椎间孔镜手术,打破了以往全麻的禁忌,只需要局部麻醉,手术创伤很小,切口不到1cm,对于老年人而言,局部麻醉,手术风险降低很多”,赵刘军主任医师跟家属进行了一番解释。家属考虑再三,打消了顾虑,同意手术。于是邱阿婆接受了局麻下的椎间孔镜手术,术后邱阿婆的下肢疼痛已经完全消失了,此时露出了孩子般的笑容:“咦,哎呀,不痛喽!”。由于脊柱疾病的高龄化,长期卧床会带来诸多并发症,王小舟护士长将国际最先进的快速康复护理理念率先在科内实施,所带领的快速康复护理团队,在邱阿婆手术返回当天,就开始指导阿婆进行康复锻炼,在佩戴腰托的情况下可以下地行走,笑眯眯的阿婆握着赵主任的手,连连表示感谢:“谢谢你们,谢谢宁波六院,感谢六院脊柱外科团队,救了我女儿,又救了我老太婆啊!” 面对两母女,赵刘军主任医师说:“你们母女愿意相信我,在我这里治疗,非常感谢你们的信任,虽然用了不同的手术方式,但是适合你们的就是最好的,达到了好的效果,我也非常开心,这也是很一种很特殊的缘分”!
自创“倒退旋转法”用于治疗脊柱骨折、血管瘤、转移性肿瘤等疾病现如今,我们开始步入社会老龄化时代,诸如骨质疏松性脊柱压缩性骨折、脊柱转移瘤、多发性骨髓瘤等临床常见疾病趋于增多化。其中尤其是疼痛性骨质疏松脊椎骨折的危害性更是引起广大骨科医师的关注。近些年,微创技术展露其显著的优势,如术后恢复快,创伤小,住院时间短等。因此在传统术式已固定的模式下,人们纷纷将目光转向于微创领域。对此经球囊扩张后再注入凝固材料的后凸成形术(PKP术)显示出一定的优越性,为处理以上脊柱疾患提供了一种新方法,且临床初步应用疗效令人满意。在进行PKP术时,先在目标节段的椎弓根进行穿刺,再注入凝固材料,来达到止痛及强化椎体强度的目的。如上述,PKP术的过程看似简单,但对于操作者而言,却处处都得小心翼翼。为了手术的顺利完成,准确的穿刺,可谓成功的一半。当穿刺过程中发现位置并不好时,很多人会把整个穿刺针拔出来再穿进去,结果就是费时费力,同时又增加了患者的疼痛。最严重的,当操作者心理素质欠佳时,面对穿刺不好的情况,再次穿刺时会出现更差的效果。基于此,在长期的临床实践过程中,我们自创出一套“倒退旋转法”。如果穿刺进去之后发现位置并不理想,未达到理想的最佳位置。这时,不用急于拔出穿刺针,再去寻找新的穿刺点。因为你短时间不一定能找到更为合适的点,也有可能做不好。而应用“倒退旋转法”,顾名思义,即我们先倒退穿刺针,然后按照顺时针--逆时针—再顺时针--逆时针的方法,将钉道转松。这是切实可行的,因为在骨质疏松骨折患者中,转松是很容易实现的,最后再倒退出来一点,换个角度再重新穿刺进去。打个比方,譬如我们开车时遇到分岔路口,选择一条道后,你发现自己开错道了,然后把车倒回来,再从另一条道进去,最后达到目的地,我们的方法就是这个原理。“倒退旋转法”主要适用于:一般的椎体成形术(PVP术),椎体后凸成形术(PKP术),无论单侧或者双侧穿刺都可以。甚至于我们为了微调一下,也可以应用这门技术。也包括合并内固定的,需要椎体强化的患者,要进行穿刺也可以用这种技术。但需要说明一点,再好的技术也有它的限制。当你在行单侧穿刺后,若想将它原先的进针位置调至更中间,假设需要调节的角度为20度,这时必然面临角度的限制。原因是通过“倒退旋转法”只能达到内倾10度左右的范围。故这种情况下就没有必要用“倒退旋转法”试图内倾二十度。这样做可能会引起骨折,造成额外的损伤。对于手术,不管大亦或小,均讲究顺势而为,不可勉强行之。遇到新的问题,我们可以再寻求其他办法,其实要想解决这个问题,实际上比较简单。对于单侧穿刺,如果穿刺位置还不到位。那么只要在对侧再增加一个穿刺针,这样可以得到更好的效果。“倒退旋转法”的提出已有一年多的时间,在临床运用中达到了满意的效果。许多县级医院、乡镇卫生院来我们医院进修的年轻医生,学习了这项技术,在回到自己医院后,就已经独立开展起来。由于其操作简单,只需要局麻,在C臂机的透视下即可完成手术,而且效果突出。此项“倒退旋转法”是我们在长期临床经验中独创出的一种比较实用的技术,并且我们还做了一些相关的后期临床研究。虽然这个技术的开创时间还很短,但是目前在临床上却十分的实用。我们非常高兴能够将这项技术推广给各位同仁,大家一起学习共同进步,将这项技术更加完善。希望通过这项技术给患者带来福音,造福于正在深受疾病折磨的患友们。如果你觉得这篇文章讲的还不够生动,或者你想更加详细的了解该技术。可以点击下方链接或扫二维码,里面有本人关于该技术的访谈内容及视频,供大家交流与学习。电脑网址:http://www.hrgjk.com/index.php?m=content&c=index&a=show&catid=26&id=32